黄青霞

【中图分类号】R543【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）07-21--01

约75%的脑卒中患者会出现卒中后血压增高，其中56%的患者收缩压≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa），13%的患者收缩压≥185mmHg。2014年Fischer等的一项基于人群的研究表明，脑卒中发病后患者血压平均升高40.7mmHg，脑出血是脑卒中最重要的亚型，与脑梗死相比患者血压增高幅度更为显著（发病后首次收缩压平均值为189.8mmHg与158.5mmHg），并且在发病后数天甚至数周内仍可维持在较高水平。很多观察性研究已经证实脑出血急性期血压越高，越可能增加患者神经功能恶化，预后越差，病死率越高。我国一项多中心大样本队列研究显示脑出血发病后12h内收缩压超过140-150mmHg，患者死亡或致残的风险增加1倍。但是目前脑出血急性期降压的时机和血压控制目标尚存争议，一种观点认为血压增高可促进血肿扩大，血肿周围水肿增加，這些会促使患者转归不良。另一种观点认为脑出血急性期血压控制过低，可导致血肿周围脑组织发生缺血性损伤。因此，脑出血急性期给予患者“合理的”血压管理对于遏制早期神经功能恶化和改善后期临床预后都具有重要意义。

脑出血急性期强化降压的安全性与预后

目前脑出血急性期血压管理仍具有争议，现有的不同指南对于脑出血后降压目标和降压治疗启动时机指导意见不尽相同。近年几项重大的随机对照试验也有结论相左的结果。主要包括INTEACT（Intensive blood pressure reduction in acute cerebral hemorrhage trial），INTERACT-2，ATACH（Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage trial），ATACH-2，ICH-ADAPT研究等。2008年的INTERACT研究是INTERACT-2的试点研究，是一个开放标签随机对照试验，纳入了404例起病6h以内的脑出血患者。研究者将患者随机分组至强化降压组（目标收缩压<140 mmHg）和标准降压组（目标收缩压150-180mmHg），两组基线血压无明显差异，结果显示早期强化降压是安全可行的。基于这项研究结果，2010年美国心脏协会/美国卒中协会（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）自发性脑出血诊治指南一划也做出了新的推荐，认为脑出血急性期收缩压在150-220mmHg的患者快速降压至140mmHg可能是安全的（IIa类推荐，B级证据）。这无疑为脑出血后血压管理的相关性研究打开了一个良好的开端。2013年的INTERACT-2研究则将研究样本量增加到了来自21个国家2839例发病在6h以内的脑出血患者，仍随机分为强化降压组（目标收缩压<140mmHg）和标准降压组（目标收缩压150-180mmHg），不同中心跟据各自医疗条件给予口服或静脉降压药物的方式将患者血压在1h内降至达标，维持强化降压治疗7d。该试验的主要终点为90d后患者死亡或严重残疾[改良Rankin量表（mRS）评分≥3分]，关键次要终点通过有序分析mRS评分评价患者的身体功能。随访90d主要终点结果显示强化降压组有719例（52%）发生死亡或严重残疾，而标准降压组为785例（55.6%），提示强化降压不能改善患者死亡或严重残疾（OR=0.87;95%CI 0.75-1.01;P=0.06）。但是关键次要终点则显示强化降压使mRS评分分布发生了显著的有利转换，强化降压的患者功能恢复显著优于标准降压组（OR=0.87;95%C1 0.77-1.00;P=0.04）。此外该研究再次证实了强化降压治疗至140mmHg是安全的，治疗过程中不良事件无显著增加，为脑出血急性期降压目标及降压时机的选择提供了重要的证据。因此AHA/ASA在2015年再次更新指南，提高了证据级别，推荐对于收缩压在150-220mmHg的住院患者，在没有急性降压禁忌证的情况下，快速降压至140mmHg是安全的（I类推荐，A级证据），并可能改善患者的功能预后（IIa类推荐，B级证据）。

急性脑出血患者的目标血压水平是什么？

急性脑出血后，更合适的血压水平应因人而异，而不是所有患者均适合同一个血压水平。目标血压水平的选择应考虑到是否有颅内压增高，以及长期未处理的高血压病史。因为无相关方面数据显示，AHA/ASA指南推荐，可能存在颅内压升高的患者脑灌注压维持在60-80 mm Hg，其他患者血压降至160/90 mm Hg或MBP降至110 mm Hg。从试验中得到的数据显示，将血肿相对较小的患者的血压水平在急性脑出血后立即降至正常水平耐受很好，我们还需要更大规模的临床试验来观察是否能改善临床结局。

小型研究显示MAP迅速降低15%不会降低脑灌注压，但降低>20%即可降低脑灌注压。因此，如果考虑降压，目前指南推荐应谨慎降压，在最初24小时内血压降低幅度应200 mm Hg or MAP

神经外科对脑出血病人血压的管理原则

遵从不超过180/110mmHg不应用降压药，只脱水、降颅压，即使患者入院后血压到180/110mmHg也不是第一时间应用降压药，而是先给脱水、降颅压的药观察，采取脱水降颅压治疗后如果患者血压仍高，才给降压药的治疗方案，一直以来都没有出现过出血量突然大量增加，很快病人危在旦夕的情况。然而最近几天，连续出现两人，入院时血压200/100mmHg以上，没能及时降压治疗，而只脱水、降颅压，监测血压情况，一个次日出血明显增加（8ml-→24ml），一个在很短时间内（2小时内）出血由24ml增加到100多ml，很快患者就牺牲了。所以我就在想如果按我同学他们神经外科的治疗：入院后就静脉泵入硝普钠控制血压在140/90mmHg左右，可能患者出血不会增加那么快，也就不可能牺牲。目前很多研究已经证实脑出血血肿扩大是患者神经功能恶化和预后不良最重要的危险因素，约1/3的患者会出现血肿扩大，合理有效的治疗手段可能会限制血肿扩大，从而改善患者预后，而血压作为临床能直接干预的重要因子始终是能否抑制血肿扩大的治疗研究热点。