应巧迪 王潇潇 彭星霞 冯秀丹

【关键词】：尿毒症;脑出血;康复护理

【中图分类号】R543【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2020）07-21--02

随着血液净化技术的进展，高龄透析、糖尿病透析和长期透析患者明显增加，血液透析患者的脑血管意外发病率明显增高，越来越引起人们的重视。脑出血是尿毒症患者血液透析期间严重并发症，发生率可达2.7%～10.4%[1]。而长期血液透析患者合并脑出血发病率更高达23.47%，严重威胁患者生命[2]。脑出血发生后，改行腹膜透析治疗，病人的死亡率明显低于血液透析治疗者[3]。2018年12月，我科收治了一例尿毒症合并脑出血的患者，经过治疗和护理，患者好转出院，现将护理体会总结如下。

1 病例介绍

患者，男，46岁，2018年12月因“左侧肢体乏力4天”入院。患者4天前出现左侧肢体乏力，伴步行不稳，即就诊于临海市第一人民医院住院治疗，诊断“脑出血“，予以止血、脱水降颅压、营养神经等治疗，病情好转，但仍有左侧肢体乏力感，伴活动受限，于2018年12月14日拟“脑出血、尿毒症、2型糖尿病、高血压”转我科进一步治疗。既往有高血压病史10年，有2型糖尿病病史12年，有尿毒症病史2年，曾于2年前行腹透置管术，术后一直维持性腹膜透析。入住我科后予甘精胰岛素及门冬胰岛素笔芯针控制血糖，根据血糖监测情况调整胰岛素针剂量;维持性腹膜透析，予2.5%低钙腹透液腹透留腹3-4h，每日5袋。左卡尼丁针补充透析后左旋肉碱，以吡拉西坦针营养神经，左旋氨氯地平片控制血压。患者脑出血病情基本稳定后予以康复治疗。住院期间患者生命体征稳定，精神状态良好，复查颅内出血较前吸收，腹膜透析过程中未发生高血钾、低血压的现象，患者于2019年2月10日好转出院。

2 护理

2.1 腹膜透析护理透析管末端位于膀胱直肠窝，头端缝合于耻骨联合与脐连续中点偏右的皮肤上，经外部连续管接无菌碘伏帽，并用无菌纱布包裹，为患者选择合适的腰带妥善固定，防止透析管受压及过度牵拉，定期腹部X片检查，观察管道位置;预防导管出口处感染和隧道感染，要求严格遵照操作流程进行导管出口处护理，操作时严格无菌操作，经常观察透析管皮肤出口处有无渗血、漏液、红肿等，透析管出口处随时保持清洁、干燥，如敷料潮湿，应立即更换，手不可触及接口处，如不慎污染立即消毒处理;拆接时动作迅速灵敏，尽量减少暴露时间，以免空气进入;连接管每1-6个月更换1次，如有破损或开关失灵时立即更换;碘伏帽每次腹膜透析后更换，禁止重复使用;观察患者出口处皮肤情况，注意有无腹膜炎等相关并发症，观察滤出液的颜色、性状，若出现浑浊、悬浮物，患者有腹痛、压痛、反跳痛、发热、寒战等症状，及时留取透析液行常规检验及细菌培养，按医嘱予抗生素对症治疗，轻度感染时仅腹腔用药即可，感染严重时需辅以全身用药，治疗2周以上无效，或同一病菌短期内反复感染需拔除腹膜透析管，改做血液透析;定期监测血尿素氮、肌酐、尿酸、电解质等，每日准确记录透析液进出量及時间，24h总结1次出入量。注意勤更换内衣内裤以保持清洁，且衣裤应宽松舒适。加强透析过程中的监护。本例患者行腹膜透析治疗时，未出现恶心、呕吐、水肿及电解质紊乱等症状。

2.2 康复护理本患者康复护理着重于良肢位的摆放，保持正确的体位能够预防发生痉挛、关节脱位、挛缩等。患侧卧位能够有效伸展患侧肢体，保持患侧卧位时前伸患侧上肢，避免压迫患肩，伸直肘关节;头应有良好的支持，头稍高于胸部，头在上颈段屈曲而不是使其后伸。躯干略为后仰，背后放一枕头固定，患侧上肢前伸，与躯干角度90度，患侧肩胛带充分前伸，肘关节尽量伸直，手掌向上，患侧下肢膝关节略为弯曲，健肢上肢置于体上或稍后上方，健侧下肢屈曲置于前面的枕头上，健侧上肢在体侧自然放置，下肢膝、髋屈曲;患者保持健侧卧位，头部垫枕，与躯干呈直线，躯干略为前倾，患侧上肢置于枕头上，患侧肩胛带充分前伸，肩屈曲90°～130°，肘和腕关节伸展，腕和手不能悬空，患侧下肢屈曲，置于枕头上，足不能悬空;患者保持仰卧位时，头下置枕，面部朝向患侧，患肩下垫软枕，将伸展的上肢置于枕头上，腕关节背伸，手指伸展，患侧髋部及大腿外侧垫枕。每隔2小时进行不同体位的变换，同时开展按摩和拍背。鼓励患者主动运动，指导患者用意念对患肢发出冲动，使瘫痪肢体的肌肉收缩，指导患者用健侧肢体运动牵动患侧运动。

2.3 饮食护理由于腹膜透析可致体内大量蛋白质及其他营养成分丢失，故应通过饮食补充。病人蛋白质的摄入量为1.2-1.3g/（kg.d），其中50%以上为优质蛋白，如鱼、瘦肉、牛奶、鸡蛋等含必需氨基酸丰富的优质蛋白;热量摄入为147KJ/（kg.d），即35kcal/（kg.d）;水的摄入应根据每天的出量而定，每天水分摄入量=500mL+前一天尿量+前一天腹透超滤量。本例患者血糖控制尚可，未发生低蛋白血症等症状。

2.4 心理护理护士对患者进行健康教育和肢体功能锻炼，树立治疗信心。本例患者经上述心理疏导后，情绪逐步稳定，配合治疗和护理。

2.5 健康宣教责任护士在患者出院时应全面评估、指导患者及家属的操作步骤及操作方法，告知严格无菌操作技术的重要性，腹析相关知识的宣教及应急处理措施，告知患者导管周围出现瘙痒时，不能随意乱抓，防止皮肤破溃发生感染。定期测量血压、血糖，复查病情，坚持定时定量用药，出现异常情况，及时到医院就诊。

3 小结

尿毒症合并脑出血在诊断明确后，及时采取有效的对症和支持治疗并予以针对性的护理是疾病治愈的关键。通过早期的康复训练，饮食护理，关注患者的心理护理和健康宣教，重视腹膜透析的护理，促进患者康复，提高患者生活质量及生存率，经治疗与护理，患者腹膜透析顺利，无相关并发症，肢体肌力明显改善，病情好转出院。

参考文献

[1] 曹欢欢，张华，李辉.尿毒症并发脑出血患者的治疗及护理效果评价[J].中外女性健康研究，2018，（19）：45，74.

[2] 王鹂.无肝素透析治疗尿毒症患者脑出血的护理体会[J].医药前沿，2014，（18）：307-308.

[3] 王芳.腹膜透析治疗尿毒症合并脑出血病人的护理[J].护理研究，2005，19（4）：312-313.