罗玉玲

【关键词】：创伤性蛛网膜下出血 休克 抢救 护理

【中图分类号】R641【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2020）07-21--01

引言

创伤性蛛网膜下出血多是由颅脑损伤引起，患者极易出现并发症，死亡率高[1]，合并休克是临床危重急症，病情发展迅速，若抢救不及时，护理不得当，会对病人生命安全造成威胁。我科2019年6月25日收治一例创伤性蛛网膜下出血合并休克的患者，现将抢救过程与护理体会报道如下：

1 临床资料

患者男，65岁，因车祸伤至头面部流血、呼之不应30+分钟入院，CT提示：蛛网膜下腔出血，出血影主要位于纵裂池、环池及外侧裂池;入科时患者体温36.3℃，心率130次/分，呼吸14次/分，血压86/47mmHg，指尖血氧饱和度82%，GCS评分（睁眼1分，语言1分，肢体运动3分），中度昏迷，双侧瞳孔直径约0.6cm，对光反射消失。临床诊断： 1.休克（失血性、中枢性） 2.创伤性蛛网膜下出血。由于患者不具备手术指征而采用非手术治疗的方法，经过一个多月的治疗和护理，患者于2019年8月15日转入神经外科继续治疗。

2 抢救配合

患者入院后急诊收入我科，予以保持呼吸道通畅，气管插管，有创呼吸机支持，建立中心静脉通道，适当镇痛镇静，适当补液，血管活性药物去甲肾上腺素32mg+5%GS34ml经CVC泵入维持血压，氨甲环酸止血，输血，脱水降颅压，维持内环境稳定等对支持治疗，留置尿管，记录每小时尿量及24小时出入量，持续床旁心电监护，测量中心静脉压，头部亚低温治疗，尼莫地平预防脑血管痉挛;经积极抗休克治疗，患者循环逐步稳定，患者入院后第六天出现发热，予以行腰穿检查及痰培养及胸部等检查，考虑肺部感染，予以头孢曲松+阿米卡星抗感染，患者体温下降，感染指标下降，于2019-7-15停药抗菌药物;患者意识障碍重，于2019-6-29行气管切开，患者意识障碍有所改善，氧合可，2019-07-13停呼吸机，8月2日行CT检查：1、蛛网膜下腔出血，较前减少。2、双侧额颞叶及左枕叶多发灶性出血，以右侧颞叶为主，出血灶较前吸收好转，密度较前减低，灶周水肿较前有改善;双侧侧脑室略变窄，中线结构尚居中。患者于2019-08-08出现发热，痰量多，查血常规：白细胞计数（WBC）15.24×10E9/L，中性粒细胞率（NEUT%）92.4%，考虑肺部感染，结合患者痰培养：鲍曼不动杆菌、产ESBL大肠埃希菌、产气肠杆菌，予以（8月8日）哌拉西林他唑巴坦+（8月13日）左氧氟沙星抗感染治疗。经过50天的抢救治疗与护理，目前患者气管切开，间断堵管（气管切开），能完成部分指令动作，痰量较少，GCS评12分（睁眼4分，语言2分，肢体运动6分），左侧瞳孔直径约0.3cm，左侧对光反射迟钝，右侧瞳孔直径约0.5cm，对光反射消失，现病情相对平稳于2019-08-15转神经外科继续治疗。

3 护理措施

3.1 严密观察病情变化 持续床旁心电监护，注意观察患者的瞳孔、意识、生命

体征、肢体活动状况，并按Glasgow昏迷计分法标准进行评分和记录，定期监测电解质和血气分析，记录每小时尿量及24小时出入量，若出现呕吐、视乳头水肿等再出血的表现，立即报告医生，做好抢救准备。

3.2 各种引流管的护理 患者留置有胃管，尿管，气管插管，中心静脉置管，妥善固定各导管，防止扭曲、打折、受压，防止非计划拔管，患者有躁动征象时，给于适当的保护性约束;严格执行手卫生和标准预防，防止发生导管相关性感染。

3.3 气道管理 气道开放期间，抬高床头30°—45°，每班检查气囊压力，正常为25—30cmH2O，做好口腔护理，Q6h使用氯己定漱口液清洁口腔，低负压持续声门下吸引，加强气道湿化，按时翻身拍背，震荡排痰，适时吸痰，保持气道通畅，呼吸机延长管放置正确，及时倾倒冷凝水，防止管路冷凝水逆流，管路专人专用，每新或每周更换 防止VAP发生

3.4 营养支持 急性期需禁食，采用胃肠外营养，伤后3天留置鼻胃管，给予肠内营养，补充水分和电解质，但要控制钠盐和水的摄入，病人意识好转出现吞咽反射时，鼓励并协助经口进食流质或半流质饮食，维持体内水电解质的平衡

3.5 心理护理 患者意识好转后相继出现焦虑、烦躁，伴严重孤独感，护士应尊重并关爱病人，建立良好的护患关系，发挥护士的语言指导作用，有针对性的实施有效的心理护理，用亲切而礼貌的语言与病人交谈，缓解其烦躁、焦虑的情绪;应用家庭和社会支持系统，让家属参与护理，使患者处于良好的状态，治疗依从性增加[2]，增强战胜疾病的信心，利于早日康復。

3.6 康复期护理 康复训练应在病情稳定后早期开始， 定时变换体位，保持关节于功能位，进行被动运动等，防止肌肉挛缩和关节强直，肢体每天进行 1～2次全方位的运动 。瘫痪的肢体坚持被动及主动的功能锻炼，并教会家属护理方法，以尽早恢复生活自理能力及工作能力;康复期的同时开展针灸治疗，可显著提升康复治疗效果，减少发生偏瘫的现象[3]。

4 结论

创伤性蛛网膜下出血合并休克具有较高的致死率和致残率，患病后需给与积极的抢救与治疗，同时科学有效的综合护理对促进疾病治疗和加快康复也有着重要意义。

参考文献

[1] 李俊娜.创伤性蛛网膜下腔出血临床护理体会[J].中国现代药物应用，2014，8（15）：178.

[2] 吴波 实施整体护理必须注重护士情商的培养.实用护理杂志。2000.16（4）.1-2

[3] 曹庆评.脑出血康复期患者针灸治疗及效果评定.中西医结合心血管病杂志（电子版），2018，6（25）：129-130.