马学雷 毛英华

【摘要】 目的 觀察简易立体定位仪在不同手术时机微创治疗高血压脑出血的效果。方法 选择94例高血压脑出血患者， 根据手术时机不同分为超早期组（出血6 h内治疗， 32例）、早期组（出血6～24 h内治疗， 38例）、延后期组（出血24 h后治疗， 24例）。三组患者均采用简易立体定位仪微创治疗。比较三组患者的生存率、恢复率、生存质量、并发症发生情况。结果 超早期组、早期组、延后期组患者的生存率分别为93.75%、86.84%、66.67%， 三组生存率呈下降趋势， 比较差异有统计学意义（P<0.05）。超早期组、早期组、延后期组患者的恢复率分别为90.63%、78.95%、62.50%， 三组恢复率呈下降趋势， 比较差异有统计学意义（P<0.05）。超早期组、早期组、延后期组患者的躯体疼痛、精力、情感职能、精神健康、生理机能、一般健康状况、社会功能、生理职能评分均呈下降趋势， 三组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。超早期组、早期组、延后期组患者的并发症发生率分别为6.25%、13.16%、33.33%， 三组并发症发生率呈上升趋势， 比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 在超早期给予高血压脑出血患者简易立体定位仪微创治疗， 能够提高治疗效果， 改善生存质量， 降低并发症发生率， 是挽救患者生命的关键。

【关键词】 简易立体定位仪;微创;高血压脑出血;手术时机;治疗效果;生存质量;并发症

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.26.001

【Abstract】 Objective   To observe the effect of stereotactic instrument on minimally invasive treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage at different operative timing. Methods   A total of 94 cases of hypertensive intracerebral hemorrhage patients were divided into ultra-early group （32 cases， treated within 6 h after bleeding）， early group （38 cases， treated within 6-24 h after bleeding）， and delayed group （24 cases， treated 24 h after bleeding）. All three groups was treated with minimally invasive stereotactic instrument. The survival rate， recovery rate， quality of life and occurrence of complications of the three groups was compared. Results   The survival rate of ultra-early group， early group and delayed group was 93.75%， 86.84% and 66.67% respectively， showing a downward trend， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The recovery rate of ultra-early group， early group and delayed group was 90.63%， 78.95% and 62.50% respectively， showing a downward trend， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The scores of physical pain， energy， emotional function， mental health， physiological function， general health status， social function and physiological function of patients in ultra-early group， early group and delayed group showed a downward trend， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications of ultra-early group， early group and delayed group was 6.25%， 13.16% and 33.33% respectively， showing an upward trend， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion   It is the key to save the patients life to give minimally invasive stereotactic instrument to hypertensive intracerebral hemorrhage patients in the ultra-early stage， which can improve the therapeutic effect， improve the quality of life and reduce the probability of complications.

【Key words】 Stereotactic instrument; Minimally invasive; Hypertensive intracerebral hemorrhage; Operative timing; Therapeutic effect; Quality of life; Complications

高血压多发于中老年人群， 高血压脑出血是该疾病最严重的并发症之一。高血压患者血液对血管壁压力较高， 导致小动脉发生病理性变化， 造成局部脑组织出血、缺血甚至坏死。高血压脑出血在50～70岁人群较为多见， 随着生活压力的增加， 高血压逐渐困扰年轻人， 高血压脑出血发生率趋向年轻化[1]。在发生脑出血后， 患者会出现头痛、呕吐、嗜睡甚至昏迷症状。若出血量较多， 血管、神经将受到压迫， 颅内压持续升高， 引发脑疝、脑水肿。同时脑部神经受损会造成四肢麻木、偏瘫、吞咽障碍等， 严重影响患者生存质量。高血压脑出血若得不到及时干预， 患者存在死亡风险， 因此高血压引发脑出血应及时的抢救治疗[2]。据国内外研究证明， 高血压脑出血的治疗时机对预后起到一定影响。抢救时间越及时， 能够在最短的时间内阻止出血， 减轻颅内压， 减少脑神经的损伤， 提高治疗效果， 改善生存质量[3]。外科治疗是高血压脑出血患者的首选治疗手段， 可快速促进神经功能恢复。小脑减压术、开颅血肿清除术、钻孔扩大骨窗血肿清除术等手术方式在高血压脑出血的治疗中较为常见[4]。但传统手术创口大且手术耗时较长， 不能保证抢救的时效性， 同时术后恢复时间长， 对患者生理、心理无疑造成不良影响。为此， 本文通过分析不同手术时机简易立体定位仪微创治疗高血压脑出血的效果， 探讨手术时机在高血压脑出血治疗中的价值， 具体如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择本院于2017年6月～2018年6月收治的94例高血压脑出血患者， 根据手术时机不同将患者分为超早期组（出血6 h内治疗， 32例）、早期组（出血6～24 h内治疗， 38例）、延后期组（出血24 h后治疗， 24例）。超早期组中， 男19例， 女13例;年龄47～79岁。早期组中， 男23例， 女15例;年龄49～76岁。

延后期组中， 男16例， 女8例;年龄48～75岁。三组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。本次研究经患者同意， 经本院伦理委员会批准。

1. 2 纳入及排除标准 纳入标准：①患者均符合高血压诊断标准;②经头部CT诊断脑部血肿块;③签署知情同意书。排除标准：①不符合手术指征;②病历资料不完整。

1. 3 治疗方法 三组患者均采用简易立体定位仪微创治疗。本院使用的立体定位仪由青岛嘉隆科技发展有限公司生产， 立体定位仪以头颅前后矢状窦为参照物并建立坐标系。通过球心定位法， 以穿刺靶点为圆心， 中径深度为圆周上的任何方向到达穿刺靶点的距离。患者进行CT检查， 确定血肿块， 以2 h内的CT扫描片为准， 定位处为血肿截面积最大的层面。血肿块确定后设计穿刺通路， 为确保手术安全性， 穿刺置管通道应当避开脑部重要功能区和大血管， 引流管的长度應当能够贯穿血肿最长径， 确保引流效果。选择穿刺通路上血肿最远端为靶点， 以保证引流过程中引流管在血肿内接触面最大化。在CT下画定位线， 将颅骨与前、后矢状窦作连线的交叉点。靶点与前点之间连线为直线， 后点与靶点之间连线为半径线， 靶点为圆心。确定定位器半径与直径线、半径线的交点。根据CT比例尺换算三个交点的实际距离， 确定夹角， 为定位做准备。利用龙胆紫画出OM线进行标记， 利用CT确定最大血肿层面并标记。常规消毒， 确定穿刺点和穿刺方向， 行局部麻醉。切开头皮至颅骨， 切口约2～3 cm。利用磨钻钻孔， 孔径大小约0.8～1.0 cm， 钻开颅骨暴露硬脑膜， 做一“十”字形切口打开硬脑膜。依据血肿的长度在穿刺引流管上剪4～8个侧孔， 在定位仪辅助下以定位器半径的方向将带有内芯的穿刺引流管置入血肿块。置入后将内芯拔出， 固定穿刺引流管， 暗红血性液流出。将引流袋连接穿刺引流管， 予以尿激酶溶液2万U/ml， 3次/d， 注入血肿， 夹管20 min后放开， 行CT动态扫查颅内残余血量， 残血量<10 ml方可拔管。

1. 4 观察指标及判定标准 比较三组患者的生存率、恢复率、生存质量评分、并发症发生情况。

1. 4. 1 生存率 监测记录三组患者的生命体征， 包括心率、脉搏、呼吸、血压等， 患者生命体征消失表示患者死亡。生存率=生存例数/总例数×100%。

1. 4. 2 恢复率 记录三组患者的恢复率， 恢复状况分为恢复较好、恢复一般、恢复较差。恢复较好：格拉斯哥昏迷评分法（GCS）评分5级， 患者肢体功能存在轻度障碍， 但恢复良好能够正常生活;恢复一般：GCS评分4级， 患者为轻度残疾， 但不影响自行生活、工作;恢复较差：GCS评分<4级， 患者植物生存或严重肢体障碍， 不能自行生活、工作。恢复率=（恢复较好+恢复一般）/总例数×100%。

1. 4. 3 生存质量 记录三组患者的生存质量， 通过健康状况调查简表（SF-36）进行评估， 评估项目包括生理机能（评估患者健康状况是否影响生理活动）、一般健康状况（评估患者自身健康状况及其发展趋势）、精力（评估患者精力和疲劳程度）、生理职能（评估生理健康问题对患者职能造成的影响）、社会功能（评估生理和心理问题对社会活动的影响）、精神健康（评估患者心理感受）、躯体疼痛（评估患者的生理疼痛以及对社会活动的影响）、情感职能（评估情感问题对社会活动的影响）8个维度。每个维度总分为100分， 评分越高表示患者生存质量越好。

1. 4. 4 并发症 记录三组患者的并发症发生情况， 术后常见并发症包括再出血、感染、血肿扩大、应激性溃疡。并发症发生率=（再出血+感染+血肿扩大+应激性溃疡）/总例数×100%。

1. 5 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 两组比较采用t检验， 多组比较采用方差分析;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 三组生存率比较 超早期组、早期组、延后期组患者的生存率分别为93.75%、86.84%、66.67%， 三组生存率呈下降趋势， 比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 三组恢复效果比较 超早期组、早期组、延后期组患者的恢复率分别为90.63%、78.95%、62.50%， 三组恢复率呈下降趋势， 比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 三组生存质量评分比较 超早期组、早期组、延后期组患者的躯体疼痛、精力、情感职能、精神健康、生理机能、一般健康状况、社会功能、生理职能评分均呈下降趋势， 三组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2. 4 三组并发症发生情况比较 超早期组、早期组、延后期组患者的并发症发生率分别为6.25%、13.16%、33.33%， 三组并发症发生率呈上升趋势， 比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

据中国高血压调查数据显示， 我国高血压发病率高达27.9%， 且由于生活节奏的加快， 高血压发病率逐渐攀升， 且趋向年轻化。高血压患者血压增加， 血管壁负担加重， 血管弹性变差[5]。由于长期血压控制不良， 当患者用力、情绪激动时， 血压骤然上升， 血管不能耐受突然上升的压力， 导致血管破裂进而引发脑出血[6]。高血压脑出血会对脑部神经造成压迫， 引起偏瘫、中风， 病情严重者甚至存在死亡风险。但由于高血压脑出血发病骤然， 患者难以做好预防工作， 因此提高治疗的及时性是保障患者生命的关键。

外科治疗能够迅速降低患者颅内压， 是治疗高血压脑出血的首选。传统血肿清除术对患者造成的创伤较大， 且手术较为繁琐， 耗时更长， 在抢救过程中不能及时制止出血症状[7]。同时患者术后恢复较为缓慢， 不利于康复。微创手术在外科治疗中得到广泛应用， 微创手术具有创口小、出血少、恢复快等优势， 患者接受程度更高[8]。在高血压脑出血患者的抢救中， 实施微创手术有利于加快手术进程， 在最短的时间内阻止出血， 减轻颅内压， 减少脑神经的损伤[9]。利用简易立体定位仪开展微创手术， 能够精准确定失状线， 通过CT精确定位最大血肿， 在简易立体定位仪引导下进行穿刺， 提高手术效果[10]。随着医疗技术的不断发展， 微创手术为高血压脑出血的治疗开辟了新道路。由于微创手术创口较小， 如何精准定位血肿块是提高手术效果的关键。简易立体定位仪以矢状窦为基准并建立坐标系。因为矢状窦变异可能性较小， 以此为参照可将穿刺误差控制在5 mm内。在定位仪的引导下进行穿刺， 穿刺点、穿刺角度、穿刺深度等参数具有客观性， 避免人为误差， 实现对血肿的立体定向引流[11-13]。立体定位仪以靶点为圆心， 圆周上任一一点均可到达靶点， 避免穿刺过程中损伤重要功能区和大血管， 提高穿刺的安全性与可行性[14-16]。利用硅胶引流管引流， 通过血肿大小选择合适长度的引流管， 提高引流的可行性， 确保与血肿内接触面最大， 并以在引流管剪侧孔的方式， 提高引流效率， 以达到早期减压目的[17]。且该术式利用化学方法溶解血肿块， 避免负压抽吸对脑部组织可能造成的损害， 立体定位仪在高血压脑出血微创手术中得到广泛应用， 该手术方式避免对颅脑造成大幅度创伤， 能实现准确定位、穿刺[18， 19]。

在本次研究中， 超早期组、早期组、延后期组患者的生存率分别为93.75%、86.84%、66.67%， 三组生存率呈下降趋势， 比较差异有统计学意义（P<0.05）。超早期组、早期组、延后期组患者的恢复率分别为90.63%、78.95%、62.50%， 三组恢复率呈下降趋势， 比较差异有统计学意义（P<0.05）。超早期组、早期组、延后期组患者的躯体疼痛、精力、情感职能、精神健康、生理机能、一般健康状况、社会功能、生理职能评分均呈下降趋势， 三组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。超早期组、早期组、延后期组患者的并发症发生率分别为6.25%、13.16%、33.33%， 三组并发症发生率呈上升趋势， 比较差异有统计学意义（P<0.05）。超早期简易立体定位仪微创治疗的安全性较高， 患者的健康状况较好， 对生理活动影响更小， 生理、心理健康状况的发展趋势更好。患者术后精力状况良好， 负面情绪更少， 情感问题对社会活动的影响较小[20-22]。由此可见， 高血压脑出血24 h内是抢救的黄金时间， 治疗越及时治疗效果越显著。

总之， 超早期给予高血压脑出血患者简易立体定位仪微创治疗， 能够提高治疗效果， 改善生存质量， 降低并发症发生率， 医护人员需掌握手术时机。

参考文献

[1] 曾琼， 黎景光， 李邱旺， 等. 早期强化降压对高血压脑出血立体定向微创术后疗效的影响. 中国实用神经疾病杂志， 2019， 22（15）：178-179.

[2] 許光涛， 赵宗茂， 孔亚波， 等. 3D-Slicer辅助定位微+创软通道手术治疗老年高血压脑出血的临床研究. 河北医科大学学报， 2018， 39（6）：658-661.

[3] 谭泽梁， 蔡成柱， 陈越， 等. 立体定向仪指引下微创穿刺引流术治疗高血压脑出血的效果观察. 中国实用神经疾病杂志， 2019， 22（12）：1364-1369.

[4] 刘兆江. 超早期小骨窗微创脑出血清除术治疗高血压脑出血的临床效果分析. 临床医药文献电子杂志， 2019， 6（13）：94.