李勤 宋广玉 袁扬阳

(连云港市第一人民医院心血管内科，江苏 连云港 222002)

目前医院感染已成为世界性社会问题，且发病率呈逐年递增趋势，因医院感染入住ICU治疗的危重患者患病率高达12%，且呈逐年攀升趋势〔1〕。《中国心血管病报告2016》中数据显示，我国国内因心血管病危险因素的流行，心血管疾病患病率仍居高不下，且呈持续增加的趋势，每5位成年人中发生心血管病的就有2位〔2〕。心内科患者多数伴有不同程度的心功能衰减，机体免疫力也较健康者低下，故成为医院感染高危人群之一〔3〕。心内科患者一旦发生医院感染，不仅会加重病情，还会影响正常治疗的进度，延长住院时间，增加医疗费用。

急性心肌梗死是临床上极为常见且多发的心血管疾病，具有起病急、病情危重、并发症多、病死率高等特点，部分患者常伴心力衰竭与心律失常，甚至部分伴心源性休克〔4〕。急性心肌梗死是中老年人群高发病、常见病，多数患者在发病期间常合并糖尿病、高血压等基础疾病，免疫功能低下，部分患者因病情危重需要住院治疗，住院期间常需要解除各种感染源，因上述免疫力低下、合并基础疾病等原因，极易发生医院感染，对其疾病治疗与机体恢复带来严重影响，同时可能会降低患者左心室功能，增加住院治疗期间病死率〔5〕。为降低急性心肌梗死患者住院治疗期间医院感染风险，需对诱发医院感染的相关影响因素给予合理防控，这就需要了解患者医院感染的临床特征及相关影响因素，但目前与之相关的研究并不多见，且不同医院、不同地域、不同人群医院感染情况也存在一定差异〔6〕。本研究对近5年收治急性心肌梗死患者医院感染情况进行分析，旨在观察急性心肌梗死患者医院感染临床特征，分析医院感染可能的危险因素，为未来住院治疗急性心肌梗死患者医院感染合理防控方案的设计提供理论依据。

1 资料与方法

1.1纳入对象 在获得医院医学伦理委员会批准同意后，选择连云港市第一人民医院2014年3月至2019年3月接诊并住院治疗的1 141例急性心肌梗死患者，其中男741例，女400例；年龄50～85岁，平均(72.41±8.64)岁。纳入标准：①患者均经临床诊断确诊，并符合中华医学会心血管病学分会制定的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》〔7〕中急性心肌梗死相关诊断标准；②全部患者接受住院治疗；③全部患者及其家属对本次研究的内容均知情，并签署知情同意书。排除标准：①合并其他肝、肾等重要脏器功能衰竭者；②出现运动障碍、意识障碍者；③合并其他免疫疾病导致的免疫功能低下者；④住院接受治疗前已经出现感染或使用其他免疫抑制药物治疗者；⑤家属对研究内容知情，但不同意签署知情同意书者。

1.2一般资料 设计一般资料调查问卷询问并记录患者一般情况，首先记录患者的一般人口学资料，包括性别、年龄、体重、身高等，同时记录患者其他住院治疗情况，包括合并基础疾病：糖尿病、高血压等，糖尿病符合《中国糖尿病防治指南》〔8〕中糖尿病相关诊断标准；高血压符合《中国高血压防治指南2010》〔9〕中高血压相关诊断标准；同时记录患者是否合并心力衰竭、心律失常，心力衰竭诊断符合《急性心力衰竭诊断和治疗指南》〔10〕中相关诊断标准；心律失常诊断符合《实用临床诊疗规范——心血管系统疾病(一)第一节心律失常》〔11〕中心律失常相关诊断标准。同时记录患者治疗情况，包括侵入性操作实施情况、住院治疗期间H2阻滞剂使用情况及住院时间等。

1.3分组方法 住院期间注意观察患者生命体征及临床表现，对可疑感染者应参照相关诊断标准确认其是否属于医院感染，并对确诊为医院感染者实施病原菌培养，医院感染的诊断参照《医院感染诊断标准(试行)》〔12〕中相关诊断标准，主要包括呼吸道感染、泌尿系统感染，各部位感染诊断标准：(1)呼吸道感染：①上呼吸道感染：a临床诊断：持续发热>2 d，有鼻旁窦、鼻咽、扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现；b病原学诊断：在获得临床诊断后，分泌物培养或涂片结果显示存在有意义的病原微生物(应排除非感染性病因及普通感冒导致的急性炎症)。②下呼吸道感染：a临床诊断：出现痰黏稠、咳嗽，肺部湿啰音，并有下列情况之一：发热，嗜中性粒细胞、白细胞总数升高，X线片结果显示肺部有炎性浸润性改变；b病原学诊断：在符合临床诊断的基础上，符合下列条件之一：筛选痰液培养连续2次分离同一种病原体，痰液样本细菌定量培养结果分离出原菌数超过106cfu/ml，血培养或合并胸腔积液者胸液分离样本培养出病原体，经人工气道或纤维支气管镜采集下呼吸道分泌物检出原菌数超过105cfu/ml，痰液或下呼吸道样本分离出非呼吸道定植细菌或其他特殊病原菌，有组织病理学、免疫血清学病原学诊断证据。(2)泌尿道感染：临床诊断：患者出现尿痛、尿频、尿急等尿路刺激症状，或伴肾区叩痛、下腹触痛，伴或不伴高热，且具备以下情况之一：①尿检白细胞女性/男性高于10个/5个高倍视野，插导尿管患者结合其尿培养结果；②临床确诊为泌尿道感染，或抗菌治疗有效判定为泌尿系统感染；病原学诊断：在符合临床诊断基础上，符合下列条件之一：①导尿或中段尿留取尿液培养结果显示阳性；②耻骨联合上膀胱穿刺取尿培养结果显示阳性；③新鲜尿液样本离心后显微镜检结果显示可见细菌；④患者虽然没有症状，但在7 d内留置导尿与内镜检查结果显示细菌检出结果均为阳性。将全部诊断为医院感染的患者纳入感染组，其余患者纳入非感染组。

1.4观察指标 诊断并记录1 141例急性心肌梗死患者医院感染发生情况，对比两组一般情况，观察并记录感染患者临床特征，将所有可能的危险因素纳入，并将差异有统计学意义的变量纳为自变量，对其赋值后，将患者住院期间是否发生医院感染作为因变量，经非条件多项Logistic回归分析找出可能的影响因素。

1.5统计学方法 应用SPSS20.0软件进行χ2检验、非条件多项Logistic回归分析。

2 结 果

2.1医院感染临床特征 1 141例急性心肌梗死患者住院治疗期间发生医院感染70例(6.13%)。其中包括52例(4.56%)呼吸道感染；泌尿系统感染18例(1.58%)。

2.1.1呼吸道感染临床特征 52例呼吸道感染患者多伴发热〔37例(71.15%)〕、呼吸道急性炎症症状〔34例(65.38%)〕，22例(42.31%)痰黏稠，出现咳嗽等症状22例(42.31%)，肺部听诊闻及湿啰音21例(40.38%)，经X线片结果显示可见18例(34.62%)炎性浸润性病变，18例(34.62%)出现白细胞总数升高，17例(32.69%)嗜中性粒细胞比例升高。

2.1.2泌尿道感染临床特征 18例泌尿道感染患者中15例(83.33%)表现出尿痛，13例(72.22%)尿急，11例(61.11%)尿频等尿路刺激症状，5例(27.78%)伴发热，10例(55.56%)下腹触痛，10例(55.56%)肾区叩痛。

2.2急性心肌梗死患者医院感染影响因素单因素分析 年龄、心力衰竭、导尿管留置、气管插管、住院时间可能是急性心肌梗死患者医院感染影响因素(P<0.05)。见表1。

表1 急性心肌梗死患者医院感染影响因素单因素分析〔n(%)〕

2.3急性心肌梗死患者医院感染影响因素多因素分析 将初次证实差异有统计学意义的变量纳入并赋值(年龄：1=>70岁，0=≤70岁；心力衰竭：1=有，0=无；导尿管留置：1=有，0=无；气管插管：1=有，0=无；住院时间：1=≥20 d，0=<20 d)，结果发现高龄、心力衰竭、留置导尿管、气管插管、住院时间长可能是急性心肌梗死患者医院感染的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 急性心肌梗死患者医院感染影响因素多因素分析

3 讨 论

心血管内科患者多存在年龄大、病程长、抵抗力低下、伴不同程度的心力衰竭等特点，多数患者常因心功能不全诱发肺水肿、肺瘀积、器官组织灌注不全等不良情况，对器官及组织的正常功能产生严重负面影响，特别是随着现代介入器械手术的应用与发展，诸多有创操作的实施不仅没有减少医院感染的发生，反之还增加了诸多危重患者住院治疗期间医院感染风险〔13〕。

急性心肌梗死是常见且多发的心血管内科疾病，患者因心功能减退，全身各重要组织灌注不足，致使机体抵抗力降低，为致病菌的侵入提供有利条件，尤其是部分合并心力衰竭者其常伴不同程度的肺水肿、肺瘀血、支气管黏膜水肿充血等合并疾病，这将对患者的呼吸道防御功能产生严重损害，为病原菌的生长繁殖提供条件，这些因素均增加了急性心肌梗死患者住院治疗期间医院感染风险〔14〕。急性心肌梗死患者一旦在住院治疗期间发生医院感染，将加重患者病情，延长其住院时间，不仅增加患者经济负担，在一定程度上还会增加患者住院期间病死风险。据文献报道，急性心肌梗死患者在住院治疗期间医院感染发生率为14.80%～27.27%〔15〕。本研究结果较上述文献报道结果低，究其原因可能与我院近几年对医院感染防控工作展开的重视度有关，医院感染防控管理质量提高，故医院感染发生率也随之下降，但依然呈高发趋势。在分析医院感染主要类型方面结果显示，70例患者中有52例属于呼吸道感染，其他18例均为泌尿道感染，该结果与宁国强等〔16〕研究结果一致，提示呼吸道感染、泌尿道感染是急性心肌梗死患者住院治疗期间主要医院感染类型，在临床医院感染防控工作开展中应引起重视。

随着年龄的增加，老年人群机体抵抗力减弱，自身免疫功能降低，身体素质明显不及青壮年，且老年人群多合并糖尿病、高血压等基础疾病，加之脏器功能呈进行性减退，相较于其他年龄较轻的患者更容易发生医院感染，预后受到的影响也更为严重。心力衰竭带来的医院感染高风险可能与心力衰竭发生后导致的全身组织灌注不佳有关，患者全身组织器官灌注减少后，会影响机体抵抗力，随着机体抵抗的降低，将为病原菌的侵入创造有利条件，从而增加医院感染风险。气管插管、留置导尿管等均属于侵入性操作，急性心肌梗死患者多为中老年人群，这类患者一旦发生往往病情危急严重，需长时间卧床休息接受治疗，对于部分呼吸困难的患者在治疗期间需要给予其气管插管辅助通气，同时部分无法自主排尿者需要给予其导尿管留置，此时病原菌可经气管插管及导尿管侵入患者机体内，从而增加医院感染风险，且医院感染风险随着气管插管、留置导尿管时间的延长而增加。可见医院住院治疗期间尽可能减少侵入性操作实施或缩短侵入性操作时间对减少医院感染发生的重要意义〔17〕。医院环境复杂，是诸多病原菌集合场所，部分患者病情重、住院时间长，随着住院时间的延长，患者暴露在病原菌环境中的时间也延长，故医院感染风险升高〔18〕。针对上述危险因素提出如下对策：(1)在患者住院期间，除常规治疗、对症治疗外，还应积极改善患者营养状况，给予其合理的营养支持，针对能够自行进食者应给予其具有针对性且合理的饮食指导，并指引患者尽可能每日进行适当体能锻炼，以增强患者机体抵抗力及免疫力；(2)针对合并高血压、糖尿病等基础疾病的患者，医务人员应重视基础疾病的积极治疗，尽可能在控制基础疾病的条件下处理原发疾病，以缩短患者住院时间，若有必要可给予易感患者隔离治疗及针对性保护；(3)增强医护人员无菌意识、手卫生意识；(4)尽可能减少患者住院期间侵入性操作的实施，若必须接受侵入性操作，应积极做好感染防控工作，尽可能缩短侵入性操作开展时间，以减少感染发生。因受研究样本、研究条件等限制，本研究并未对各感染患者的病原菌特征及耐药情况进行分析，且未对不同感染患者的危险因素单独分析，得到的结果可能有一定偏差，所得结论的真实性还应在未来展开前瞻性、多中心、大样本、长时间的研究加以证实。

综上，呼吸道感染、泌尿道感染是急性心肌梗死患者住院治疗期间主要医院感染类型，高龄、伴心力衰竭、导尿管留置、气管插管、住院时间长可能会增加急性心肌梗死患者住院治疗期间医院感染风险，针对这类患者临床应提前做好防控工作，以减少医院感染的发生，改善预后。