尹涛源 林玲 杨大英 杜永才

(三亚中心医院，海南 三亚 572000)

缺血性心肌病是指由于心肌长期缺血，导致心肌弥漫性纤维化，使心脏舒缩功能受损的一种临床疾病〔1〕。缺血性心肌病患者往往同时伴有心律失常、心绞痛或心力衰竭等临床症状，其中，缺血性心肌病心力衰竭具有较高的发病率、病死率〔2，3〕。因此，临床应及时对这类患者进行干预性治疗，最大限度地改善心力衰竭患者预后，延长病人的生存时间。

根据利尿效果的不同，可以将利尿剂分为速效、中效、低效。其中，螺内酯属于低效利尿剂，主要作用于集合管和远曲小管，具有抗醛固酮作用，可改善血管内皮功能，从而改善心力衰竭患者的心功能，减缓心力衰竭发展的速度〔4，5〕。但是近年来对螺内酯在缺血性心肌病心力衰竭中的应用研究较少，而且对螺内酯的使用剂量也缺少深入探讨。本文通过对近年收治的缺血性心肌病心力衰竭患者采用不同剂量螺内酯治疗，分析其临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 2016年10月至2017年10月在三亚中心医院进行治疗的缺血性心肌病心力衰竭患者120例。纳入标准：①根据临床诊断，患者被确诊为缺血性心肌病〔6〕；②心脏明显增大；③心力衰竭反复发作，纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅳ级。排除条件：①严重肺功能障碍、高血压、糖尿病、严重肝肾功能障碍者；②携带心脏起搏器、伴发急性心脏疾病或室传导阻滞者；③病例资料不完整者。将120例患者随机分为对照组、10 mg、20 mg和40 mg螺内酯组。4组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究入组对象均知情同意并签署知情同意书。

表1 4组一般资料比较

1.2实验方法 对照组给予常规治疗，使用药物包括β受体拮抗药、袢利尿药、血管紧张素转换酶抑制剂、阿司匹林等药物，10 mg螺内酯组、20 mg螺内酯组和40 mg螺内酯组分别在接受与对照组相同治疗的基础上加用10 mg、20 mg、40 mg螺内酯(20 mg/片，江苏瑞年前进制药)，1次/d，疗程6个月。

于治疗前后分别在清晨采集患者空腹静脉血，随后进行如下操作：应用放射免疫法检测肿瘤坏死因子(TNF)-α和Ⅲ型前胶原氨基端肽(PⅢNP)；应用干式快速定量监测仪测定N末端脑钠肽原(NT-proBNP)；应用免疫荧光法检测超敏C反应蛋白(hs-CRP)；应用上海罗氏快速检测仪检测肌钙蛋白(cTn)T；使用心脏彩色多普勒超声诊断仪(SonoAce X8，麦迪逊公司)分别测量4组患者治疗前后的左室收缩末径(LVESD)、左室舒张末径(LVEDD)及左心室射血分数(LVEF)；观察分析4组患者在治疗前后的6 min步行距离及NYHA心功能分级。

1.3评价标准

1.3.1疗效评价〔7〕根据患者临床体征改善情况及心功能分级将临床疗效评价分为3种，包括显效、有效、无效。临床治疗总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。无效：临床体征及心功能无明显改善或心功能下降；有效：临床体征有所改善，心功能提高1级；显效：临床体征明显改善，心功能提高2级(包括2级)以上。

1.3.26 min步行距离及心功能分级〔8〕将患者6 min步行距离划为四个级别，级别与患者心功能呈正相关，Ⅰ级患者的心功能最差，Ⅲ级及以上表明患者心功能基本达到正常。级别划分如下：Ⅰ级：<300.0 m；Ⅱ级：300.0～374.9 m；Ⅲ级：375.0～449.9 m；Ⅳ级：>450.0 m。

1.4统计学分析 采用SPSS19.0软件进行χ2检验、秩和检验、t检验、方差分析。

2 结 果

2.1临床疗效比较 与对照组比较，螺内酯不同剂量组临床治疗有效率均有所提高，其中，20 mg螺内酯组临床治疗有效率显著高于对照组(χ2=5.689，P=0.017)，见表2。

表2 4组临床疗效比较〔n(%)，n=30〕

2.2实验室检测指标比较 治疗后4组各项实验室检测指标均显著低于治疗前(P<0.05)；与对照组治疗后比较，10 mg螺内酯组、20 mg螺内酯组及40 mg螺内酯组TNF-α、NT-proBNP及PⅢNP水平均显著降低(P<0.05)，此外，20 mg螺内酯组cTnT和hs-CRP水平明显降低(P<0.05)；20 mg螺内酯组治疗后TNF-α、NT-proBNP、hs-CRP及PⅢNP水平显著低于10 mg和40 mg螺内酯组(P<0.05)，见表3。

表3 4组实验室检测指标比较

2.4心功能评价指标比较 4组治疗后各项评价指标均显著优于治疗前(P<0.05)；10 mg螺内酯组及40 mg螺内酯组治疗后LVEF值、NYHA心功能分级、6 min行距离均显著优于对照组；20 mg螺内酯组治疗后各项评价指标不仅明显优于对照组治疗后(P<0.05)，而且与10 mg、40 mg螺内酯组相比，6 min步行距离及NYHA组功能分级有更为显著的改善(P<0.05)，见表4。

表4 4组心功能评价指标比较

续表4 4组心功能评价指标比较

3 讨 论

多项研究证明，缺血性心肌病心力衰竭与心室重构密切相关，心室重构贯穿于心力衰竭的发生发展始终，因此，抑制心室重构可延缓心力衰竭病情进程〔9～11〕。螺内酯是一种保钾利尿剂，通过增加血管内皮一氧化氮(NO)活性，改善心力衰竭患者内皮功能，降低心肌纤维化程度，从而改善心脏功能〔12〕。陆勇良等〔13〕学者对100例慢性充血性心力衰竭患者在常规治疗的基础上加用螺内酯，发现患者的心功能得到明显改善。

本研究结果说明，缺血性心肌病心力衰竭患者在常规治疗的基础上加服20 mg螺内酯的临床获益更大。TNF-α是由单核-巨噬细胞分泌的炎症细胞因子，其通过影响心肌收缩力，引起心肌肥大，诱导心肌纤维化和凋亡，促进心脏重构，从而导致心力衰竭的发生、发展〔14〕，因此，抗炎也是治疗心力衰竭的目标之一。本研究结果提示螺内酯可能通过减少炎性因子的释放，阻止炎症反应过程。NT-proBNP是心肌负荷标志物，其水平的升高反映心脏负荷增加，心肌负荷增加时，室壁张力增加，心脏扩大〔15〕。本文研究结果表明螺内酯可进一步降低NT-proBNP水平，降低心肌负荷，减轻心脏扩大症状。hs-CRP为高灵敏度炎症指标，当机体发生炎症时其值呈升高趋势，当机体功能恢复时其值降至正常水平〔16〕，本研究结果提示螺内酯能够显著降低hs-CRP水平，有利于缺血性心肌病心力衰竭患者心功能的恢复。cTnT 是心肌损伤坏死的标志物，其浓度的高低与患者心肌损伤程度呈正相关，有研究报道，患者急性心肌梗死伴发心力衰竭时，其血清cTnT 水平明显升高〔17〕。我们观察到cTnT与心功能分级有着密切联系，cTnT越高显示心力衰竭越重，患者心功能分级越高。PⅢNP能够反映组织器官纤维化的严重程度，其血清水平与心力衰竭程度呈正相关〔18〕，本研究结果提示螺内酯可能通过影响胶原代谢，从而阻止或减缓心肌纤维化来发挥心肌保护作用。

本研究说明螺内酯能明显改善缺血性心肌病心力衰竭患者心功能，加服10 mg、20 mg及40 mg螺内酯后，患者心功能基本能够恢复至正常水平。20 mg螺内酯组患者的改善情况是最为显著的。其他研究报道也证明螺内酯对心脏的积极作用，如魏刚等〔19〕学者研究报道，螺内酯联合美托洛尔可可有效抑制患者的左室重构，显著改善老年慢性心衰患者的心功能。鲁志科等〔20〕学者研究报道，在常规治疗的基础上加服20 mg螺内酯可明显改善患者的心功能。

综上所述，一定剂量的螺内酯能明显改善缺血性心肌病心力衰竭患者临床体征。20 mg剂量的螺内酯对于缺血性心肌病心力衰竭患者临床体征的改善及治疗效果明显优于10 mg及40 mg，可将20 mg剂量的螺内酯作为辅助治疗缺血性心肌病心力衰竭患者的首选剂量。