康延海 盛莉

(海南省人民医院 海南医学院附属海南医院，海南 海口 570311)

抑郁症属于心境障碍，以长期心境低落为主要特点，是严重影响患者身心健康的疾病之一。随着我国老年人口的增加，老年抑郁症(LLD)发病率不断增长，因LLD患者的自杀风险较高，且伴有多种躯体疾病，如何有效治疗LLD成为临床关注重点〔1,2〕。目前，临床治疗抑郁症主要采用药物治疗，其中艾司西普酞兰属于新型抗抑郁剂，可较好改善患者临床症状，减少自杀发生率，但相关研究表明，在抗抑郁药物治疗期间，会持续存在自杀风险，且经治疗后部分患者仍伴有残留症状，故单一的药物治疗局限性较大〔3〕。正念认知疗法(MBCT)是国家示范性心理疗法，其便捷性及有效性较高，适用于抑郁症预防与治疗〔4,5〕。本研究探讨艾司西酞普兰联合MBCT对LLD患者负性自动思维及自杀意念的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择海南省人民医院2018年10月至2019年10月收治的首发LLD患者78例，经医学伦理委员会批准，根据盲抽法分为两组，各39例。观察组男22例，女17例；年龄60～79〔平均(69.57±5.22)〕岁；病程0.5～4.0〔平均(2.80±0.52)〕年；体重指数(BMI)20.74～28.92〔平均(24.38±1.25)〕kg/m2。对照组男23例，女16例；年龄61～80〔平均(69.83±5.60)〕岁；病程0.5～4.0〔平均(2.78±0.49)〕年；BMI 20.85～28.70〔平均(24.62±1.34)〕kg/m2。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可对比研究。

1.2入选标准 纳入标准：①符合抑郁症诊断标准〔6〕；②首次发病；③患者及其家属均知晓并自愿接受；④未使用过其他精神病药物或抗抑郁药；⑤自杀意念自评量表(SIOSS)〔7〕≥12分；⑥24项汉密尔顿抑郁量表(HAMD-24)〔8〕≥20分。排除标准：①1年内有药物或酒精依赖者；②存在心脏、肝肾等严重器官疾病者；③存在脑器质疾病者；④既往有狂躁表现者；⑤存在严重自杀风险，需转院封闭式治疗者；⑥中途退出者；⑦理解沟通能力较差，心理评估难以完成者。

1.3治疗方法

1.3.2观察组 在对照组基础上，采用MBCT，具体措施如下：①分组：将患者分为5组，7～8人/组，120 min/次，1次/w，共治疗8次，治疗后均安排家庭作业练习；由实践经验丰富且长期从事团体治疗的心理治疗师对患者进行治疗，在治疗前均进行统一的MBCT理论知识及实践能力培训，通过考核后可开展工作，均采用统一的内容及环境进行MBCT，并通过3个阶段实施MBCT。②第1～2周为第1阶段：治疗师向患者普及抑郁症相关知识，并详细介绍MBCT的优势，讲解持续治疗的有效性及重要性，与患者建立良好的关系，对其自动思维进行初步了解；结合患者的实际情况实施躯体扫描、正念进食葡萄干训练。③第3～4周为第2阶段：指导患者进行正念觉察想法、3 min呼吸空间、正念呼吸、正念散步等训练，并在训练中引导其体会自身内心活动过程，包括情绪、冲动、思维、想法等，记录思维变化；由治疗师帮助患者纠正并处理自动思维，使其认识到自身思维活动是内心事件，不试图将其改变。④第5～8周为第3阶段：依据MBCT训练方式，培养患者认知行为治疗能力，引导其合理选择，帮助其客观地觉察感受、想法及事件的关系，使其认识到自身的习惯性反应模式，进而自主将消极思维模式打破，使患者自己的任何情绪及想法均被接受，进入正常生活。

1.4观察指标 ①分别于治疗前、治疗8 w后，采用自动思维问卷(ATQ)〔9〕评估两组负性自动性思维，量表由30个条目组成，各条目1～5分，分数范围30～150分，负性自动思维发生与分数呈正比。②分别于治疗前、治疗8 w后，采用SIOSS评估两组自杀意念，量表有26个条目，其中，12个条目为绝望因子，5个条目为乐观因子，4个条目为睡眠因子，5个条目为掩饰因子，回答是(计0分)或否(计1分)，SIOSS总分为睡眠因子、乐观因子及绝望因子评分之和，其中自杀意念判定：掩饰因子评分<4分，SIOSS总分≥12分，表明睡眠有障碍、不乐观、绝望程度高。③分别于治疗前、治疗8 w后，采用HAMD-24评估两组抑郁症状，量表包括绝望感、抑制、昼夜变化、睡眠、体重、认知障碍等，共24项，各项0～4分，分数范围0～96分，抑郁症状与评分呈正比。由2名接受培训的高年资精神科医师对所有量表进行评估。

1.5统计学方法 采用SPSS23.0软件进行χ2及t检验。

2 结 果

2.1两组负性自动性思维评分比较 治疗前，两组ATQ评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗8 w后，两组ATQ评分均较治疗前明显下降，且观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 两组负性自动性思维评分比较分,n=39)

2.2自杀意念 治疗前，两组SIOSS各项评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗8 w后，两组掩饰因子、睡眠因子、乐观因子、绝望因子及SIOSS总分均较治疗前明显下降，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05；P<0.001)。见表2。

表2 两组自杀意念评分对比分,n=39)

2.3抑郁症状 两组治疗前HAMD-24评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗8 w后两组HAMD-24评分均较治疗前明显下降，且观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.001)。见表3。

表3 两组抑郁症状对比分,n=39)

3 讨 论

抑郁症作为一种常见精神疾病，其发病过程与社会环境、心理、生物等多种因素有关，患者常伴有心境低落、思维迟缓、意志活动减退、认知功能损害等症状，尤其是LLD患者，因自身躯体疾病较多，主要表现为自主神经系统症状，部分出现精神病症状、认知障碍、假性痴呆等，严重影响日常生活〔10〕。自杀意念作为一种早期心理活动，若无有效干预措施，会发展成自杀未遂或自杀死亡，临床研究发现，LLD患者自杀意念发生率较高〔11〕。自动性思维属于负性思维，是抑郁症的常见症状，患者常伴有内在性的、独特的思维模式，存在认知过程歪曲，进而影响其执行功能、情绪，并以消极的思维看待自我及未来〔12〕。相关研究发现，抑郁症的严重程度与消极思想频度具有密切联系，通过降低消极思想频度，可提高抗抑郁的疗效〔13〕。因此，为减少LLD患者病残率及自杀率，帮助其改善抑郁症状，实施有效的治疗方案尤为重要。

抗抑郁药物是抑郁症的主要治疗方式，其中艾司西酞普兰是临床常用的抗抑郁药，可用于创伤后应激障碍症、强迫症、忧虑症、抑郁症等疾病，不良反应少且临床发生率较低，部分患者可出现便秘、恶心、头晕等症状〔14〕。S-西酞普兰是艾司西酞普兰的有效成分，其通过结合5-羟色胺转运体的异构位点，可促进其与基本位点的结合，使结合时间延长，对5-羟色胺的再摄取产生抑制作用，进而提高突出间隙内的5-羟色胺水平，并对突触后膜储蓄刺激，以弥补5-羟色胺的缺失，最终达到治疗抑郁症的效果〔15〕。但药物治疗的副作用仍不可避免，尤其是LLD患者，初始用药剂量较小，起效较慢，且易出现难治现象，进而对预后造成影响，加之抑郁症自杀的不可预测性及危险性，因此需辅助其他治疗方法〔16〕。目前，随着疾病康复理念及现代医学模式的不断发展，临床对于抑郁症的治疗不仅关注抑郁情绪的改变，更加注重其社会功能及生活质量的提高。正念作为自我内心调节手段之一，是由佛教禅修演变而来，并逐渐从正念减压训练向MBCT发展。MBCT属于8 w团体治疗方式，是将认知疗法与正念训练技术相结合，通过多种练习技巧，如认知记录、3 min呼吸空间、身体扫描、静坐与冥想等，以帮助患者摆脱体验逃避、反刍思维等适应不良的应对模式〔17，18〕。本研究结果表明在LLD患者中联合应用艾司西酞普兰及MBCT治疗，可有效改善抑郁症状，纠正负性自动思维，减轻自杀意念。分析原因在于，联合应用艾司西酞普兰及MBCT治疗，可发挥协同作用，帮助患者培养正向思维，使其在面对各种情绪及想法时，时刻保持接纳、包容的态度，进而减轻抑郁情绪的困扰，使其摆脱负性认知；同时有助于增加患者的主观幸福感，提高正性情感体验，并改善免疫功能，调节自主神经，促进新陈代谢。另一方面，通过认知治疗及心理教育，可帮助患者正确认知并对待与自身相关的负性体验，将其作为一种心理现象进观察，进而更加关注现实层面，避免过度分析与思考，有助于培养积极的思维方式，转变自杀意念，减少自杀风险，帮助其早期恢复社会功能。