张彬 邱奇智 刘俊卿

(佛山市中医院心理科，广东 佛山 528000)

1型糖尿病(T1DM)是一种胰岛β细胞损伤和胰岛素绝对缺乏引起胰岛素分泌不足，导致糖代谢失调的内分泌疾病，是由β细胞衰竭引起的、以胰岛素绝对缺乏为特征的一种糖尿病〔1〕。T1DM多数起病较急，常因病毒感染、情绪激动或过食油荤甜腻、酗酒等饮食不当而起病或诱发加重。在全球范围来看，T1DM多发于儿童及青少年，且每年约有十多万名青少年发展为T1DM〔2～4〕。和2型糖尿病不同的是，由于T1DM的自身缺陷性，一旦确诊，必须要坚持长期予以胰岛素及对症治疗。T1DM属于无法根治的慢性、终身性疾病，并发症多，容易导致心血管疾病的发生〔5〕。因疾病治疗的长期性和复杂性，糖尿病患者需要承受巨大的心理压力，常伴有焦虑、抑郁等负面情绪，严重者甚会发展为心理障碍〔6〕；相应的焦虑抑郁的消极心理状态亦会影响患者的血糖调控，从而影响或降低患者的生活质量。

认知行为疗法(CBT)是一组通过改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法〔7〕，CBT作为心理学治疗的一种手段，现今被广泛应用于精神心理疾病的治疗，它具有同质性、高度结构、目标明确及明显的教育功能的优点，现亦被应用在糖尿病的诊疗计划中〔8〕。本研究采用随机对照实验的方法，观察CBT对T1DM患者抑郁、焦虑的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 纳入佛山市中医院内分泌科84例T1DM患者(2017年1月至2018年1月)。实验过程中参与者、实施者均受到严格正规培训。共纳入符合T1DM纳入标准患者84例，随机分为研究组和对照组各42例，两组均无脱落患者。两组性别、年龄、病程差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般情况比较

1.2诊断标准 参照1999年世界卫生组织(WHO)颁发的糖尿病诊断与分型标准，满足以下几项中任意1项即可确诊：(1)糖尿病症状(多饮、多食、多尿伴形体消瘦)+任意时间血糖≥11.1 mmol/L；(2)空腹血糖(FBG)≥7.0 mmol/L；(3)糖耐量试验(OGTT)餐后2 h血糖(2 h PG)≥11.1 mmol/L。

1.3纳入及排除标准 纳入标准：①符合T1DM诊断标准,②抑郁自评量表(SDS)20项标准评分大于53分者,③焦虑自评量表(SAS)20项标准评分大于50分者,④能正确理解问卷调查内容并配合认知心理治疗。排除标准：①合并酮症酸中毒,②合并严重脑血管及心肺疾病,③合并严重肝肾功能损害,④合并肿瘤、精神障碍,⑤合并原发抑郁症,⑥合并内分泌。

1.4研究方法 对照组：采用常规糖尿病治疗方法干预治疗，均为口服降糖药物治疗(包括二甲双胍、瑞格列奈、格列齐特等)；研究组是在常规治疗的基础上，加上CBT。分别在干预前和干预结束后1 w内采用问卷调查表的方法，在征得患者同意后，由受过培训的研究人员对研究对象进行问卷填写指导，对于不能理解的患者，专门人员用通俗易懂的进行解释后，研究对象进行填写。所有问卷在发放后1 h收回，确保全部回收并检查有无漏填之处。

1.5观察指标

1.5.1糖代谢指标 记录两组治疗前后FBG、2 h PG、空腹胰岛素(FINS)、餐后2 h胰岛素(2 h INS)、糖化血红蛋白(HbA1c)的水平，采用全自动生化仪对上述指标进行检测。

1.5.2量表评分 记录两组治疗前后SAS、SDS评分，分为没有或很少时间、少部分时间、相当多时间、绝大部分或全部时间这4个等级，若是正向问题按照4个等级依次评分为1、2、3、4分，若是负向问题按照4个等级依次评分为4、3、2、1分。

1.5.3生活质量评价 记录两组治疗前后健康调查简表(SF-36) 评分，包括生理功能(PF)、生理职能 (RP)、躯体疼痛(BP)、一般健康状况(GH)、精力 (VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)、精神健康 (MH)等8个方面。

1.6统计学方法 采用SPSS21.0软件进行配对样本t检验、两独立样本t检验、χ2检验、秩和检验。

2 结 果

2.1两组治疗前后糖代谢指标比较 与治疗前相比，两组FBG、2 h PG、HbA1c明显降低，FINS、2 h INS明显升高(P<0.05)；且研究组FBG、2 h PG、FINS、2 h INS改善更为明显(P<0.01,P<0.001)。见表2、表3。

表2 两组治疗前后2 h PG、FINS、2 h INS比较

表3 两组治疗前后FBG、HbA1c比较

2.2两组治疗前后焦虑、抑郁量表评分比较 与治疗前相比，两组SAS、SDS评分明显下降(P<0.001)；且研究组SAS、SDS评分降低更为明显(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后SAS、SDS评分比较分)

2.3两组治疗前后生活质量评分比较 与治疗前相比，两组PF、RP、GH、BP、VT、SF、RE、MH评分均显著升高(P<0.05)；且研究组GH、VT、SF、RE、MH改善较对照组更为明显(P<0.05)。见表5。

表5 两组治疗前后生活质量评分比较分)

3 讨 论

糖尿病可引发许多心理问题，心理问题又可影响糖尿病的代谢控制。研究表明，糖尿病患者伴有焦虑情绪的发生率为23%〔9〕。一般认为情绪活动会影响内分泌系统的调节，当人处于焦虑时，胰岛素分泌减少；处于抑郁时，胰岛素的需求会增加，均会导致血糖升高〔10〕。由于患儿年龄较小，认知能力不足，且伴随着情绪的不稳定，很容易导致血糖控制不良，甚至患儿发生酮症酸中毒或者死亡〔11〕。相应的长期的血糖升高能损伤脑血管内皮细胞，导致循环障碍，通过下丘脑、垂体、肾上腺轴功能亢进，参与焦虑、抑郁情绪的发生，亦或导致不良情绪障碍〔12〕。

本研究结果表明CBT能明显改善T1DM糖代谢指标，控制及降低血糖；降低SAS、SDS评分，缓解患者焦虑、抑郁情绪；提高生活质量评分，使患者获得满足感及幸福感。

T1DM的临床治疗，不仅需要对疾病本身进行治疗，对患者的心理健康状态的关注尤其重要。由于T1DM疾病多见于儿童或青少年，或处于学龄期阶段，或处于青春期阶段；学龄期阶段患儿因年龄小，缺乏安全感，注射胰岛素时，容易对医务人员产生恐惧心理，导致不配合严重者甚或拒绝治疗；青春期患者，因为处于叛逆，求学、创业的阶段，在得知此病的治疗方法及不能治愈的情况后，容易产生逆反、暴躁情绪；再加上终身治疗所带来的经济和精神压力，甚至对未来生活失去信心，加重焦虑抑郁的不良情绪，最终影响生活质量〔13〕。CBT是通过医护共同找出并矫正造成焦虑、抑郁负性情绪发生的“功能失调性信念”，采取改变行为而达到改变认知，采用理性信念替代非理性信念，同时重建健康的认知结构〔14〕。谭雅容等〔15〕将90例2型糖尿病合并焦虑、抑郁的患者予以CBT干预后，实验组焦虑和抑郁水平及FBG、2 h PG明显降低，表明CBT能够有效改善2型糖尿病患者的抑郁和焦虑，且负性情绪的改善可能进一步有助于糖尿病患者血糖的控制。

综上所述，CBT能够帮助患者改正错误认知、纠正不良行为习惯，提高战胜T1DM的信心，消除患者的担忧及顾虑，最终达到改善焦虑、抑郁的不良情绪。当患者负面情绪改善或消除后，血糖控制理想，患者的生活质量有明显改善。