陈寸 吉文倩 刘伟 林莉妃 周敏

(三亚市妇幼保健院 1超声影像诊治中心，海南 三亚 572000；2妇产科)

子宫内膜癌近20年来发病率在全球范围内呈上升趋势〔1，2〕。子宫内膜癌大多发生在60岁以上女性，阴道流血是其最常见的症状。然而高达20%的子宫内膜癌患者在诊断时没有症状〔3〕。检查绝经后子宫内膜的常用技术包括经阴道超声(TVUS)检测子宫内膜厚度和宫腔镜子宫内膜活检〔4〕。对于出现阴道流血的绝经后女性，子宫内膜厚度>5 mm需要进一步检查〔5〕。然而目前还没有明确的子宫内膜厚度阈值来指导病理活检，由于老年女性体检中TVUS的普及和子宫内膜厚度阈值尚无定论，许多医生在无症状的患者中也使用5 mm作为子宫内膜病变的标准，这将造成老年女性不必要心理负担及过度医疗。本研究评估TVUS测量子宫内膜厚度对老年子宫内膜癌的诊断价值。

1 资料与方法

1.1临床资料及纳入、排除标准 回顾性分析2018年1月至2019年12月在三亚市妇幼保健院TVUS检查的老年患者120例临床资料，平均年龄(69.6±7.8)岁，停经年龄(49.5±4.2)岁，体重指数(BMI，25.7±5.6)kg/m2，产次(3.1±2.5)次，平均子宫内膜厚度为(7.4±3.6)mm，根据子宫内膜厚度不同分为3组，4.0～8.0 mm组43例，8.1～10.0 mm组41例，>10.0 mm组36例。既往合并高血压58例(48.3%)，合并糖尿病19例(15.8%)，3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准：临床资料完整；TVUS测量子宫内膜厚度>4.0 mm〔6〕；自愿接受子宫内膜诊刮。排除标准：异常阴道流血；子宫内膜病史；目前使用性激素治疗或服用抗性激素药物；肝肾功能障碍；恶性肿瘤患者。经医院伦理委员会批准且受试者都签署了知情同意书。

表1 3组基线资料比较

1.2研究方法 B超检查：阴道超声仪购自美国通用电气公司，采用频率5 MHz 阴道超声探头，嘱患者排空膀胱后通过纵轴切面测量子宫内膜最厚处厚度。子宫内膜诊刮：所有患者接受宫腔镜下子宫内膜诊断性刮宫活检〔7〕。

1.3统计学方法 应用SPSS22.0 软件进行χ2检验及方差分析，绘制受试者工作特征(ROC)曲线并估算曲线下面积(AUC)。

2 结 果

2.13组子宫内膜诊刮结果 4.0～8.0 mm组萎缩性子宫内膜25例(58.1%)，子宫内膜息肉7例(16.3%)，正常子宫内膜10例(23.3%)，子宫内膜不典型增生1例(2.3%)，子宫内膜癌0例(0.0%)，8.1～10.0 mm组萎缩性子宫内膜18例(43.9%)，子宫内膜息肉11例(26.8%)，正常子宫内膜8例(19.5%)，子宫内膜不典型增生2例(4.9%)，子宫内膜癌2例(4.9%)；>10.0 mm组萎缩性子宫内膜9例(25.0%)，子宫内膜息肉14例(38.9%)，正常子宫内膜3例(8.3%)，子宫内膜不典型增生7例(19.4%)、子宫内膜癌3例(8.3%)。

2.2子宫内膜厚度对子宫良恶性疾病的鉴别效能 萎缩性子宫内膜、子宫内膜息肉、正常子宫内膜归为良性改变，4.0～8.0 mm组42例(97.7%)，8.1～10.0 mm组37例(90.2%)，>10.0 mm组26例(72.2%)。子宫内膜不典型增生及子宫内膜癌归为恶性改变，4.0～8.0 mm组1例(2.3%)，8.1～10.0 mm组4例(9.8%)，>10.0 mm组10例(27.8%)，不同子宫内膜厚度组间良、恶性子宫内膜改变差异有统计学意义(均P<0.01)。

2.3子宫内膜厚度的诊断效能 当子宫内膜厚度的截断值为6.85 mm时，对子宫内膜恶性改变的患者有93.3%的敏感性和61.8%的特异性(AUC：0.719，95%CI：0.688～0.856，P<0.01)，见图1。

图1 子宫内膜厚度的诊断效能

3 讨 论

尽管子宫内膜诊断性刮宫是诊断子宫内膜癌的金标准，但报告显示诊断性刮宫的总体准确率约为70%，且会存在麻醉、感染和子宫穿孔的风险〔9〕。宫腔镜具有可视化的优点从而为医师在直视下进行活检提供条件，其诊断子宫内膜癌的准确率较高，敏感性为82.6%、特异性为99.7%〔10〕。

由于TVUS的操作简易且无创，其一直是评估绝经后阴道流血的首选子宫内膜检查技术〔11〕，具有较高的阴性预测值。据文献〔12，13〕报道使用TVUS测量子宫内膜厚度最常用的阈值是4～5 mm，但目前用于筛查子宫内膜癌所确定的子宫内膜厚度阈值的诊断效果仍有很大争议。最近一项关于使用超声测量绝经后女性子宫内膜厚度与子宫内膜癌的相关性分析研究报告称，子宫内膜厚度与子宫内膜癌具有明显相关性(P<0.05)；超声检查诊断敏感度、特异度及准确度分别为90.47%，95.12%，93.93%〔14〕。王永学等〔15〕研究采用Logistic回归模型研究了子宫内膜厚度>4 mm无症状患者子宫内膜癌的发生风险，结果发现子宫内膜厚度与子宫内膜癌之间没有明确的关系。李凯丽等〔16〕研究发现在有阴道流血的患者中，子宫内膜厚度阈值设定为9.5 mm时对子宫内膜癌有最佳诊断效能，其灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为75.00%、95.35%、42.85%、98.80%。

本研究结果表明，无阴道流血的绝经后女性子宫内膜厚度为(7.4±3.6)mm，诊刮结果主要为萎缩型子宫内膜与子宫内膜息肉，与李凯丽等〔16〕的报道基本一致。子宫内膜>4.0 mm时，子宫内膜不典型增生和子宫内膜癌的患病率分别为8.3%和4.2%，总体发生率高于李凯丽等〔16〕的研究，这可能由于本研究纳入对象的平均年龄更大所致(69.6岁 vs 63.0岁)，据文献报道子宫内膜癌的发生率及恶性程度会随着年龄增长而增加〔17〕。本研究结果显示当子宫内膜厚度的截断值为6.85 mm时，对子宫内膜恶性改变的效能小于前人研究〔16〕报道子宫内膜截断值，这同样可能是受到了研究对象年龄较大的影响。TVUS对于老年患者子宫内膜癌的诊断具有一定价值，尤其是其高敏感性提示超声对于发现子宫可疑病变有很大优势，但其特异性欠佳，筛查到可疑人群后还需要进一步明确诊断。

本研究尚存不足：①样本量还待扩充；②本研究为回顾性研究，超声测量子宫内膜厚度对子宫内膜癌的诊断价值还需前瞻性研究对受试者进行随访深入论述；③子宫内膜厚度及年龄还需进行更细致分层以明确其与子宫内膜癌之间的联系。