邢孔丽 蔡丽云

(海口市人民医院 1超声科， 海南 海口 570208；2病理科)

乳房肿块是乳房疾病的主要特征之一，每个患者乳房肿块的生长部位、数量及发生原因不尽相同，基于乳房肿块的本体特征，临床对其肿块的定位及定性均存在一定难度〔1〕。超声影像具有安全、快捷、无创及诊断准确率高的特点，因此其临床应用比较广泛，并受到临床医生的重视与关注。超声能够清晰观察到浅表器官的内部结构，并可观察到腺体内部回声变化及腋窝淋巴结的大小和数目等，同时还能够提供肿块的血流分布和形态，可以此对良恶性肿块进行鉴别和分析，因此超声影像学成为诊断乳房疾病的首要方法〔2〕。本文拟观察超声影像对乳房肿块定位诊断及定性的精确性，进一步提升对乳房肿块超声影像特点的认识。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年3月至2019年4月在海口市人民医院接受治疗并经病理诊断的乳房肿块患者130例，其中良性肿块105例，恶性肿块25例，良性肿块患者年龄57～72岁，平均(64.5±3.6)岁，恶性肿块患者年龄57～73岁，平均(65.2±3.4)岁；右侧乳房肿块62例，左侧乳房肿块42例，两侧都含有乳房肿块26例。

1.2方法 所有患者使用彩色多普勒超声诊断仪(迈瑞DC-6型)进行检查，探头频率为10 MHz。患者取仰卧位或根据肿块实际位置以侧卧位、坐位进行检查，充分暴露乳房，探头长轴以乳头为中心，从1～12点顺时针进行放射状连续扫查，对产生异常回声的乳房肿块区域进行多平面观察，包括内部回声、后方回声衰减或增强及侧方声影，肿块血流信号和内部彩色多普勒血流情况。如果肿块活动度比较大，则可用手固定后再次进行扫查，并根据实际情况扫查双侧腋窝淋巴结情况。

1.3恶性肿瘤和良性肿瘤的超声影像学表现 (1)良性肿块特点：肿块边缘光滑、呈椭圆形，内部回声均匀，回声增强，无组织和皮肤浸润。(2)恶性肿块特点：肿块边界不清楚、欠光滑、边界不整，一般为锯齿状和毛刺状，弹性相对较差，在外力压迫下不会出现变形。由于其生长的不规则性和膨胀性，肿块会脱离正常组织平面，因此出现前后径增大，且纵径/横径>1。内部回声不均匀且呈实性衰弱，后壁回声不规则。部分病变内可发现微小钙化，即乳腺癌征象。

2 结 果

2.1定位切除乳房肿块的病理类型 130例患者中，超声影像检查对于乳房肿块的定位准确率为100%，定性准确率为93.07%，共误诊9例，病灶具体分类见表1。

表1 定位切除乳房肿块的病理类型(n)

2.2定位切除乳房肿块的超声影像学表现和大体标本表现对比 (1)纤维腺瘤：典型纤维腺瘤：超声影像学特征为椭圆形或圆形低回声结节，边界完整、光滑并存在包膜，其内部回声均匀，后方回声增强；其大体标本特点为：包膜完整、质韧、表面光滑，切面呈实性灰色。非典型纤维腺瘤：超声影像学特征为形态欠规则，部分为多个肿块融合，边界不规则，部分存在包膜，其内部回声不均匀，且可见液性暗区和钙化；其大体标本特点为：形态不规则，呈分叶状，存在裂隙，肿块可根据质变性的不同程度体现出不同的外观，在硬化性病变区中可发现钙化。(2)乳导管扩张症：在超声影像下可分为3种类型，第一为单纯导管扩张型，其乳导管呈节段性扩张，形成无回声暗区；第二为囊肿型，其内部回声均匀、无回声结节，边界清晰；第三为肿块型，其内部回声不均匀，低回声结节，部分为囊实混合型，形态不规则，边界欠清晰。大体标本特点：在组织中可发现扩张的小囊或导管，周围增生组织发生变性且形成厚壁，相互粘连后形成边界不清的肿块。(3)乳房囊肿：超声影像学特征为内部回声均匀、无回声结节，囊壁光滑，边界清晰，后方回声无变化或增强；大体特点：肿块呈圆形囊性，与周围组织界限清晰。(4)积乳囊肿：超声影像学特征为密集点状弱回声，边缘欠规则，边界清晰，存在包膜，后方回声增强，部分伴导管扩张；大体标本特点：囊性、圆形且与周围组织界限清楚，囊壁比较光滑，其内容物为乳汁。(5)乳腺炎：超声影像学特征为边缘局部增厚，边界欠清，无完整包膜，急性乳腺炎患者呈低回声，分布欠均匀，慢性乳腺炎则是低回声或中等混合回声，同时还可见粗大、后方伴有声影的钙化，形成脓肿者为高回声，脓肿液化者为无回声区。脓肿较大的患者可发现大量细小点状回声漂浮。大体标本特点：肿块没有包膜，边界不清晰，质较硬韧，切面灰白夹杂，存在大小不同暗红结节，且呈弥漫分布，形成脓肿的患者可见脓汁流出。(6)乳管内乳头状瘤：其分为外周型和中央型，超声影像学特征表现为等回声或高回声结节，边界清晰，其可为囊实混合。大体标本特点：为导管内生物，外周型发生在终末导管小叶单位，在显微镜下方可观察到，中央型则发生在大导管内。 (7)乳腺癌：导管内癌的影像学特征为边界欠清晰，形态不规则，内部回声不均匀并伴有簇状强光点，其大体标本特点为肿块无包膜，呈圆形或不规则形状，切面呈条索状，存在散在小结节状，边界不清。(8)浸润性导管癌特征：边界欠清晰，形态不规则，内部呈低回声，后方回声衰弱，可见沙砾样钙化，大体标本特点：无明显特征，边界不清，形态不规则，与周围组织无明显界限，切面通常呈灰白带有黄色条纹，质地较硬。(9)浸润性小叶癌：超声影像学特征为内部呈低回声，且回声不均匀，边缘不规整，边界欠清，存在微小钙化；大体标本特点：边界不清，形态不规则，无明显特征。

3 讨 论

乳房是人体表面的浅表器官部位，随着人们生活水平的提升，生活节奏、方式及生活压力也出现了较大变化，因此乳房肿块的发病率呈逐年上升趋势，同时也更趋于年轻化〔3，4〕。近些年研究发现，不良生活习惯及饮食习惯是导致本病年轻化的主要原因，门诊在乳房肿块的诊断中还存在一定的局限性，绝大多数患者均仅能通过大规模的肿块及浅表处的病症进行相应的诊断，因此诊断准确性相对较低，一旦出现误诊或未及时确诊则可能导致肿块转移风险〔5，6〕。

超声影像检查是一种无创、便捷且可循环利用的一种方法，对乳房肿块进行诊断时主要是依靠各种超声图像对乳房肿块进行综合分析和判断，对于回声异常肿块部分进行重点观察，并根据其纵横比和肿块内部血流情况进行分析，在乳房肿块的诊断中超声影像是一种先进的诊断方法之一〔7，8〕。超声的定位准确度较高，本研究准确率达100%，因此可作为术前、术中的定位工具。随着超声仪器的不断创新，乳腺疾病的病理声像图特征和声学机制被越来越多的临床医生所掌握，使得鉴别和诊断越来越准确〔9，10〕。本研究结果超声影像检查对于乳房肿块的定性准确率为93.07%，共误诊9例，证明了超声影响诊断的可行性。良性肿瘤和恶性肿瘤的影像并不相同，且分别具有一定的特点，大部分良性肿瘤均呈椭圆形，边缘平整光滑，其内部回声均匀，且彩色多普勒血流显像(CDFI)的血流分级信号一般处于0～1级。大多数恶性肿瘤形状均不规则，边缘不光滑，边界不清楚，肿瘤部分无包膜存在，且大多为毛刺状或锯齿状，同时肿瘤内部还会出现微小钙化显现，弹性较差，呈沙砾样，形态十分不规则，回声不均匀，但其内部血管却比较丰富，CDFI的血流分级信号一般处于2～3级，比良性肿瘤的级别要高〔11，12〕。本研究误诊情况分析：1例非典型纤维腺瘤，超声影像表现为部分融合，体积较大，边界类似分叶状或伪足状，内部回声不均匀，期内发现不规则低回声区，肿块周边血流信号和周围血流信号均为2级；剖开后发现病变界限欠清、呈囊实混合性，被误诊为乳腺癌。2例乳腺积乳囊肿超声表现为纤维腺瘤声像图特征，对病变剖开后发现大量黏稠乳汁，此种情况下肿块密度相对较高，超声均误诊其为纤维腺瘤。1例乳管内乳头状瘤为单乳管内多发乳头状瘤，将病变的乳管切除后，沿着乳管走行将乳管切开后，除了主乳管内超声检出的病变以外还发现了直径小于2 mm的肿物。由于高频超声仅能辨别出5 mm以下的实性肿块，因此超声显示不清，被误诊为单发。1例乳腺炎性肿块的形态并不规则，内部回声欠均匀，边界欠清晰，回声为低回声或混合型回声，肿块周边及内部血流为3级，同侧腋窝淋巴结均出现肿大，剖开病变部位后发现界限不清晰、形态不规则，被误诊为乳腺癌。2例乳腺癌将病变剖开后，未见明显恶性肿瘤特征，其中1例肿块直径均小于1 cm，无包膜，形态相对规则，内部均为低回声，回声均匀，在肿块周围以及内部未检测到血流信号；另外1例为良性实性肿块内局部恶变，病灶直径小于2 mm，超声显示不清晰，因此被误诊为良性肿瘤。

超声影像学检查在诊断乳房肿块中具有一定的优势。超声检查乳房肿块具有快捷、简便、经济适用及可发现早期病变的优势，对于乳房肿块的定位准确率较高，在相关研究者的研究中也指出〔13〕，对乳房肿块的定位准确率为100%，与本研究结果相一致，定位准确率为95%，与本研究的93.07%相比差异较小。且目前临床应用的超声技术几乎可以对良性肿块进行确诊，对于恶性肿瘤患者的特异性和敏感性也相对较高。有学者指出〔14〕，对100例触诊为阴性的乳腺癌进行超声定位后显示，其敏感性为100%，阴性切缘为90%，阳性切缘一般均由多灶性浸润性癌或无钙化导管原位癌所致，由此可见本方法具有方便且准确的特点。相关研究也可发现，超声影像与其他定位方法具有明显优势，尤其是可改善手术切缘，并减少患者的焦虑感〔15〕。对于超声不能确定的肿块，结合患者的临床表现、病史，同时结合钼靶检查或超声造影进行综合分析，必要时需要结合活检穿刺以提升其诊断的准确性。CDFI对于乳房肿块良恶性的鉴别具有一定意义。恶性肿瘤分泌肿瘤血管生长因子，其刺激肿瘤及临近组织产生新生血管，这些血管的数量、形态及功能上与良性肿瘤血管均存在一定的差异，根据既往研究对于血流分级来看，良性肿块的血流信号以1级为主，恶性肿块以2～3级为主，且良性和恶性肿瘤之间的血检出率存在明显差异，此观点已被血管造影所证实〔15～17〕。

综上，超声对于乳房肿块的定性准确率为93.07%，定位准确率为100%，其超声图像的形态学表现是辨别乳房肿块的定位依据，其很难辨别癌前病变和乳腺良性病变，但可以通过特异性指标增加乳房肿块的定性精准度，临床应用价值较高。