马 斌，崔振华

股骨颈骨折是老年人群高发的骨折类型，及时进行髋关节置换术是该病治疗的关键，但由于老年人群身体各项机能退化且可能合并多种慢性疾患，对麻醉的耐受性下降、麻醉风险上升[1]。高龄股骨颈骨折病人具体麻醉方案的选择可能对其最终治疗结局产生重大影响，静脉全身麻醉是目前临床应用最多的麻醉方式，已成功用于众多中大型手术中，但麻醉药物经静脉作用于全身各个组织脏器、加上个体对麻药反应性的差异，可能存在麻醉深度调节不当、镇痛不足等问题[2-3]。蛛网膜下腔麻醉是最典型的椎管内麻醉方式，配伍羟考酮等镇痛药物适用于各种腹部以下手术的麻醉需求[4]。何种麻醉方式更适用于高龄股骨颈骨折病人目前尚无定论。我们探讨上述2种麻醉方案对老年股骨颈骨折病人循环稳定性、全身应激反应的影响，并评价其术后镇痛作用及使用安全性，以期为后续同类病人麻醉方式的选择提供借鉴。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年5月至2019年5月在我院进行手术治疗的股骨颈骨折病人40例临床资料。纳入标准：(1)年龄≥60周岁；(2)X线检查确诊股骨颈骨折；(3)未合并其他部位骨折；(4)首次发生骨折性疾病；(5)本人或者直系亲属签署知情同意书。排除标准：(1)入院前3个月内外科手术史；(2)麻醉药物过敏；(3)既往脑梗死、脑出血等脑血管意外；(4)合并严重营养不良、无法耐受手术创伤。

按照麻醉方案分为全身麻醉组(C组)21例和羟考酮联合蛛网膜下腔麻醉组(O组)19例。C组男10例，女11例，年龄67～80岁，体质量47～89 kg；O组男9例，女10例，年龄64～80岁，体质量46～86 kg。2组性别、年龄、体质量均具有可比性。本研究经濉溪县医院伦理委员会研究获批。

1.2 方法 C组病人接受常规静脉全身麻醉。麻醉诱导采用舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批号20180419)0.2 μg/kg、依托咪酯(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号20161219)0.15 mg/kg、顺式阿曲库铵(江苏东英药业有限公司，批号20170218)0.15 mg/kg，肌松满意后插管并进行机械通气，设置潮气量6～8 mL/kg、呼吸频率12次/分。麻醉维持采用丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司，批号20180113)3～5 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批号20160825)0.1～0.3 μg·kg-1·min-1，间隔30 min追加顺式阿曲库铵0.05～0.1 mg/kg。手术结束前5 min停用药物。

O组病人接受羟考酮联合蛛网膜下腔麻醉。麻醉前给予羟考酮(Mallinckrodt Inc.，批号20170725)3 mg静脉滴注，10 min内滴注完毕，期间观察病人循环状态及视觉模拟评分(VAS)，若VAS>3分则继续追加羟考酮1 mg(控制总量在5 mg内)。病人取健侧卧位、椎旁入路，经腰2～3间隙穿刺进入蛛网膜下腔，缓慢注入1%罗哌卡因(AstraZeneca AB，批号20170311)1.2 mL(用脑脊液稀释成3 mL等比重液，30 s内注射完毕)，然后改为平卧位。

1.3 观察指标 (1)血流动力学参数：分别于麻醉前(T0)、麻醉后1 h(T1)、缝合时(T3)，记录2组病人心率(HR)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)。(2)应激指标：在上述时间点抽取病人外周静脉血标本各2.0 mL，获取血清标本后，采用放射免疫法测定皮质醇(Cor)、去甲肾上腺素(NE)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)水平；(3)术后疼痛：分别于术前和术后6 h，采用VAS评价2组病人主观疼痛感受，VAS分值0～10分，其中0分为无痛，10分为最痛；(4)术后并发症：记录2组病人术后恶心呕吐、肺部感染、脑血管意外、切口感染、下肢静脉血栓、褥疮等并发症的发生情况。

1.4 统计学方法 采用t检验、方差分析、q检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组病人血流动力学参数比较 T0时，2组病人HR、MAP、SpO2差异均无统计学意义(P>0.05)。T1、T2时，2组病人HR和MAP均较T0时明显降低(P<0.01)；O组T1时HR、MAP均高于C组(P<0.05和P<0.01)，T2时MAP明显高于C组(P<0.01)(见表1)。

表1 2组病人不同时点血流动力学参数比较

2.2 2组病人应激指标比较 T0时，2组病人血清Cor、NE、AngⅡ水平差异均无统计学意义(P>0.05)。T1、T2时，2组血清Cor、NE、AngⅡ水平均较T0时明显升高，而O组T1、T2时血清Cor、NE、AngⅡ水平均明显低于C组(P<0.01)(见表2)。

表2 2组病人不同时间点应激指标比较

2.3 2组病人VAS评分比较 术前2组病人VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后6 h，2组病人的VAS评分均较术前明显降低(P<0.01)，且O组VAS评分明显低于C组(P<0.01)(见表3)。

表3 2组病人手术前后VAS评分比较分)

2.4 2组病人术后并发症比较 O组病人恶心呕吐发生率低于C组(P<0.05)，2组肺部感染、切口感染、下肢静脉血栓发生率差异均无统计学意义(P>0.05)(见表4)。

表4 2组病人术后并发症发生情况比较(n)

3 讨论

股骨颈骨折好发于60岁以上的老龄人群，此类病人心肺储备功能下降且易合并其他组织脏器疾患[5-6]，围术期麻醉风险远大于年轻人，选择高效安全的麻醉方式十分必要。本研究比较静脉全身麻醉、蛛网膜下腔麻醉应用于高龄病人股骨颈骨折手术的应用效果及安全性，为确保高龄病人股骨颈骨折手术顺利进行、增加围术期安全性提供参考。

老年人血管弹性变差，创伤性刺激可造成剧烈的循环波动甚至诱发脑血管意外[7-8]。本研究中，2组病人术中HR、MAP水平均较术前降低，这是麻醉药物应用后机体交感神经系统兴奋性下降的表现；O组病人术中不同时间点HR、MAP的水平高于C组，说明羟考酮联合蛛网膜下腔麻醉可更好地维持机体循环稳定性、避免病人血流动力学参数水平过度下降。其可能原因为全身麻醉药物经静脉入血、扩张血管、抑制交感神经兴奋性等作用显著，而麻醉前羟考酮预镇痛减少术中疼痛所致循环波动，蛛网膜下腔麻醉仅阻滞下肢感觉神经，对病人的血管舒缩性影响较小[9-10]。

手术创伤以及由此导致的疼痛均可造成全身应激状态，剧烈的应激反应不利于病人术后康复，甚至可能增加术后并发症的发生[11-12]。Cor、NE、AngⅡ是典型的应激激素，本研究中2组病人术中Cor、NE、AngⅡ水平均较术前升高，说明手术创伤使病人处于一定应激状态；而O组病人上述应激激素水平均低于C组，说明羟考酮联合蛛网膜下腔麻醉可更为有效地减轻手术创伤对机体的刺激作用。此结果一方面与蛛网膜下腔麻醉阻滞手术相关部位神经的痛觉传导相关，也与羟考酮静脉用药的直接镇痛作用相关[13-14]。VAS是判断麻醉方案镇痛效果更为直接的指标，本研究中2组病人术后6 h的VAS评分较术前下降，且O组明显低于C组，再次明确羟考酮联合蛛网膜下腔麻醉的镇痛效果优势。

高龄骨折病人部分死于术后并发症，最常见的并发症类型包括恶心呕吐、肺部感染、脑血管意外、切口感染、下肢静脉血栓、褥疮等[15-16]，恶心呕吐与全麻用药直接相关；肺部感染、脑血管意外与全麻插管及拔管刺激关系密切；切口感染受病人自身营养状态及免疫功能影响；下肢静脉血栓、褥疮与病人疼痛程度及术后康复进度相关。本研究中O组病人术后恶心呕吐发生率低于C组，这是羟考酮联合蛛网膜下腔麻醉全身用药少、无需插管的优势体现；而其他并发症发生率无明显差异，与2种麻醉方式对病人免疫功能的影响均不大、术后住院时间相对较短有关，也可能与本次研究纳入病例数相对较少、结果产生一定误差有关。

综上，高龄股骨颈骨折病人术中采用羟考酮联合蛛网膜下腔麻醉，可更为有效地稳定其循环水平并降低机体应激程度、减轻术后疼痛感受，且在减少病人术后并发症发生方面也具有积极作用。