桂辉琼，杨毅华，冀 晨，袁庆娜

(北京中医药大学深圳医院，广东 深圳 518172)

膝关节骨性关节炎(Knee osteoarthritis, KOA)是骨科临床中常见的一种退行性疾病，其特征为关节软骨组织发生进行性退变，关节边缘骨赘形成和软骨下骨质反应性改变[1～2]。随着人类寿命的延长，老年人群的增多，膝关节骨性关节炎的治疗引起了医学界的广泛关注[3]。全膝关节置换术(Total knee arthroplasty，TKA)治疗终末期膝关节疾病患者取得了良好的效果，已受到长期及广泛的认可[4～5]。但是膝关节置换术后疼痛反应强烈,如果不能有效控制手术后的严重疼痛，就很难保证患者手术后患者主动地进行早期康复锻炼，影响患者的满意度和术后关节功能的康复，延长住院时间，同时亦可导致并发症的增加[7]。研究表明，四子散热熨涌泉穴可缓解疼痛及改善下肢肿胀等情况[8～9]。笔者收集我院骨科于2016年7月～2018年7月，采用四子散热熨涌泉穴，取得了一定的护理效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2016年7月～2018年7月深圳市龙岗区中医院门诊收治的64例拟行TKA患者为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组32例。对照组采用常规护理，主要是卧床休息、抬高患肢、早期冰敷患处、踝泵功能锻炼等。观察组于术后第1天予四子散热熨涌泉穴治疗。

观察组中，男13例，女19例；年龄53岁～77岁，平均(67.84±7.23)岁。对照组中，男11例，女21例；年龄54岁～82岁，平均(69.75±8.08)岁。两组性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

中医诊断参照《中华人民共和国中医药行业标准——中医病证诊断疗效标准》[10]。西医诊断参照1995年美国风湿病学院(ACR)推荐的膝关节骨性关节炎诊断标准[11]。

1.3 纳入标准

术前2周未服用NSAIDS及其他镇痛药,无精神疾患及表达障碍者,美国麻醉协会分级(ASA)均为Ⅰ级～Ⅱ级,术前肝肾功能检查正常。

1.4 排除标准

以前行髌骨切除术,急慢性膝关节感染,心理疾病,神经肌肉传导障碍,不能理解疼痛评分者,已知对使用药物过敏或耐受的患者。

2 护理方法

所有患者均采用腰硬联合麻醉，行单侧人工全膝关节置换术，术中采用鸡尾酒配方PCA泵关节腔镇痛技术，术毕返回病房，遵医嘱予抗感染、补液等常规治疗。

2.1 对照组

采用常规护理。

2.2 观察组

在常规护理的基础上，术后当天采用四子散热熨涌泉穴。四子散：苏子、莱菔子、白芥子、吴茱萸各60 g，加入粗盐250 g，混合后装入布袋中，用微波炉高火加热2 min，使温度达到50 ℃～70 ℃，取出四子散罨包抖动至温度均匀，待患者能耐受，将药袋置于涌泉穴，用力均匀，来回推熨或回旋运转，开始时用力要轻，而速度稍快；随着药袋温度的降低，用力增强，同时速度减慢，每天2次，每次20 min，7 d为1疗程。

3 疗效分析

3.1 观察指标

①关节肿胀程度的测量：将患侧膝关节置于伸直位，测量经髌骨中点的膝关节周径，通过与健侧膝关节周径对比，将肿胀程度分级为：差值≤0.5 cm记为正常，0.5 cm<差值≤2 cm记为轻度，2 cm<差值≤4 cm记为中度，>4 cm记为重度，并记录第1天、第3天、第5天、第7天每组人数所占总例数的百分数。②患侧膝关节的屈曲度数(ROM)：记录患者术后第3天、第5天、第7天膝关节主动屈曲度。③VAS评分：记录第1天、第3天、第5天、第7天静息时VAS评分。

3.2 统计学方法

3.3 治疗结果

3.3.1 两组TKA术后下肢肿胀程度比较结果(见表2)。

表2 两组患者术后第1天肿胀程度与术后第7天肿胀程度比较 例(%)

由表2可见，术后第1天，两组间比较，肿胀程度差异并无统计学意义(P>0.05)，术后1天肿胀改善无明显差别。术后第7天，两组间比较，肿胀程度差异有统计学意义(P<0.05)，观察组在术后第7天消肿较对照组较好，但临床意义并不明显。

3.2.3 两组TKA术后第3、5、7天患肢ROM比较(见表3)。

表3 两组患者术后患肢ROM比较

由表3可见，术后第3天及术后第5天，两组间比较，ROM差异并无统计学意义，术后第7天活动度改善无明显差别。术后第7天，两组间比较，ROM差异有统计学意义(P<0.01)，观察组在术后第7天关节屈伸活动度恢复较好。

3.2.4 两组患者术后VAS评分(见表4)。

表4 两组患者术后VAS评分

由表4可见，术后第1天，两组间比较，VAS评分差异无统计学意义;术后第3天，VAS评分差异有显著统计学意义(P<0.01)，观察组在术后第3天开始，疼痛较对照组明显缓解，有临床意义。

4 讨 论

全膝关节置换术(TKA)的成功不仅取决于外科手术成功，围手术期镇痛效果、术后的功能锻炼、康复训练同样重要。TKA术后疼痛将可限制术后主动、被动活动，功能锻炼，延迟行走和出院时间[12]。多模式镇痛是通过作用于疼痛病理生理机制的不同时相和靶位来获得最佳的疗效，并减少单一药物和方法的不足及副作用[13]。目前临床上对于膝关节骨性关节炎全膝置换术后的护理中，常规护理主要是抬高患肢、早期冰敷患处、药物镇痛等。理想的镇痛效果是阻滞膝关节局部的神经而不影响其他部位，即获得最佳疗效和并发症的最小发生率，外治法是其中副作用最小的一种有效方法[14]。

膝关节骨性关节炎属于中医学“骨痹”范畴，《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。膝部筋骨失于濡养，风寒湿邪侵袭，痹阻经络，气滞血瘀，从而导致膝部疼痛，日久则致活动受限。虽手术治疗，切除患者的软骨，但中医重视“筋骨并重”，术后亦需针对软组织治疗。中医学认为，经络是运行全身气血、联络脏腑肢节、沟通上下内外的通路。而腧穴是人体脏腑组织气血输注于体表的部位，它与脏腑、经络有着密切的关系。它可以反映病症，协助诊断和接受各种刺激，从而达到防治疾病的目的。涌泉穴在人体足底穴位，为全身腧穴的最下部，乃是肾经的原穴。我国现存最早的医学著作《黄帝内经》中说：“肾出于涌泉，涌泉者足心也。”意思是说：肾经之气犹如源泉之水，来源于足下，涌出灌溉周身四肢各处。所以，涌泉穴在人体养生、防病、治病、保健等各方面显示其重要作用

四子散中吴茱萸辛温大热，有温中降逆、行气止痛的功效；白芥子辛温，有通行经络、散寒、消肿止痛的作用；苏子辛温，有下气消痰、利气宽肠作用；莱菔子辛甘平，有消食化痰、降气作用。粗盐具有软坚散结、引药下行的作用，四种药物加粗盐相配，能达到祛风除湿、温经散寒、通络止痛之功效[15]。通过采用四子散热熨涌泉穴，可以达到对肾脏、肾经及全身由下到上的整体性调节和整体性治疗的目的。现代医学研究认为，人的足底部含有丰富的末梢神经网以及毛细血管网、毛细淋巴管等器官，它与人体各个系统、组织、器官有着密切的联系，通过用四子散热熨涌泉穴可以加强它们之间的联系，有效地改善局部血管微循环和有节律的运动性，从而促进了血液、淋巴液在体内的循环，调整人体的整体代谢过程[16～17]。《预防骨科大手术深静脉血栓形成指南》[18]中明确指出，骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防，而其应尽早预防。由于持续硬膜外镇痛早期抗凝有增加硬膜外血肿的风险，而四子散热熨涌泉穴亦有活血运络之功，对于关节置换术后DVT的防治具有积极的作用。

对照组术后第7天消肿程度及ROM改善较观察组高，两组术后VAS评分同期比较，从第3天开始，差异均有统计学意义(P<0.01)。四子散热熨涌泉穴可以减轻患侧肢体肿胀的程度，缩短肿胀持续的时间，缓解患者的疼痛，增加患者的舒适度，促进患侧肢体功能的恢复。因此，笔者认为四子散热熨涌泉穴能有效促进全膝关节置换术患者膝关节功能的恢复，值得在临床推广。