杨锦湄，魏冬菊，李 勤，陈美玲，张艳君

(云南省昆明市中医医院 老年病科，云南 昆明 650011)

慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)是各种心脏疾病发展的终末阶段，是慢性进展性疾病，难以彻底治愈。抑郁是CHF患者常见的并发症，有文献证明抑郁在CHF中的发病率高达30 %～50 %[1]，可以导致患者治疗依从性差，疗效低，疗程长，躯体功能明显下降，复发率高，降低生活质量。因此研究有效的措施以治疗CHF后抑郁对于改善患者的身心健康、增强其自我护理行为、降低再住院率、长期改善患者的生活质量有着相当重要的意义。“中医舌操”是指通过舌体运动治疗及预防疾病的一种康复操，通过做舌操可促进心脑的血液循环，防止CHF后抑郁患者病情恶化，同时，金津玉液，也可参与机体的新陈代谢，增强免疫功能，提高CHF后抑郁患者的生活质量。此法操作简单方便，不受时间、地点的限制，节约经济，无内服药的不良反应，且可以延续到院外，刚好填补了治疗空白，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究纳入病例96例来源于2019年1月～2019年12月昆明市中医医院老年病科住院患者，将符合标准的患者按完全随机化方法分为两组，每组48例。遵照赫尔辛基宣言及“涉及人的生物医学研究伦理审查办法(试行)”[2]，方案获得医院伦理委员会批准并全过程跟踪。其中男45例，女51例；平均年龄64岁。两组患者在性别、年龄、并发症等资料方面差异无统计学意义,两组人口学资料及临床特征具有均衡性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

对本病的诊断与抑郁症相同，但应以慢性心力衰竭的病史为前提，而非其他事件。本课题对于慢性心力衰竭的诊断参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[3]，对于抑郁的诊断则参照WHO正式公布的《国际疾病分类(第十版)》[4](ICD-10)的诊断标准,结合我国实际情况,以《中国精神疾病分类与诊断标准(第三版)》(CCMD-3)的抑郁诊断作为诊断标准。

1.2.2 中医证候标准

根据国家中医药管理局1995年公布实施的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准·郁证》《中医病证诊断疗效标准·癫证》及中国中西医学会精神疾病委员会1991年4月于昆明制定的《情感性(心境)障碍中西医结合辨证分型标准》制定临床证候标准。主证：抑郁善忧，表情淡漠，静而少动，情绪不宁，或伴失眠善忘，或伴易烦善哭。

1.3 纳入标准

①符合CHF的诊断标准，NYHA心功能分级为Ⅱ级～Ⅳ级；同时符合抑郁诊断标准；②所有患者在接受治疗前，汉密顿抑郁量表(HAMD)总分>18分；③意识清楚、语言沟通及思维能力正常；④40岁<年龄<75岁；⑤居住医院所在辖区且便于随访；⑥文化程度在小学及以上；⑦自愿配合且签署知情同意书。

1.4 排除标准

①CHF终末期、伴有恶病质患者；②合并其他系统严重疾病及恶性肿瘤者；③合并明显肢体功能障碍及认知功能障碍者；④预计生存期<2 a；⑤合并其他可能导致反复入院的非心脏性疾病者；⑥属于重度抑郁症者；⑦舌头有疾患或不能配合做舌体运动者；⑧不能坚持随访及主动退出研究者。符合上述其中一项者，即予排除。

1.5 剔除标准

①纳入后发现不符合纳入标准；②由于主观或客观原因，未坚持做中医舌操，无法判断疗效，或资料不全影响疗效或安全性判断者；③由于病情发展，患者昏迷而不能配合做舌体运动。

1.6 脱落标准

凡符合纳入标准进入随机对照试验的受试者在研究过程中自愿退出试验,不能按规定完成所有记录内容的病例。脱落病例主要指退出试验,但仍登记保存,便于数据集全分析；小于预定记录观察时间而病愈者,不作为脱落病例。

2 治疗方法

2.1 对照组

住院期间及出院时均予以口头及书面常规健康教育，包括休息与运动、饮食、服药、复诊时间及病情复发预防等，并发放《CHF后抑郁防治知识手册》及《CHF后抑郁自我护理日志》，指导患者正确填写。由护理人员完成电话随访及家庭访视，医生及护理人员共同完成门诊随访。

2.2 观察组

住院期间指导并教会中医舌操，出院后督促坚持并进行疗效观察。具体模式如下：①出院前：组建由主管医生、责任护士、门诊医生、门诊护士等组成的中医舌操治疗小组。从入院的第3天开始，责任护士发放宣传单并教会患者做中医舌操，详细讲解中医舌操的具体操作方法。具体方法如下：患者取卧位或坐位，闭目养神，全身放松，然后做操。a.伸舌运动：张口，缓缓将舌尖尽量伸出，再慢慢缩回，闭口，反复9次；b.卷舌运动：舌抵上腭，用舌尖反复触压上腭凹处，反复9次。其作用一是接通任督脉，二是益气生津；c.顶腮运动：舌体左右摇伸，轻轻顶压内腮，反复9次，再做3次顺时针、逆时针搅动；d.咬舌运动：将舌尖尽量伸出，然后从舌根附近部位开始，用上下牙齿轻咬舌体，直至舌尖，反复9次；e.刮舌运动：从舌根附近开始直至舌尖，以牙轻刮舌体，反复9次；f.吞津运动：在上述操练中，每当津液盈口时，可分3次缓缓咽下。以后督促患者每日坚持做3次～4次，出院前建立患者的个人档案。②出院后：电话随访：出院后1个月内每周1次电话随访，第2个～3个月每2周1次，第4个～6个月每月1次，时间10 min～20 min/次，共进行半年电话随访。家庭访视：出院后第2周进行首次家庭访视，此后每月1次，30 min/次。门诊随访：每2个月到院门诊复查1次，共复查3次，耐心解答其疑问，并就部分操作进行随机示范和纠正指导。每次随访都要与患者沟通中医舌操的落实情况及观察效果。

3 疗效分析

3.1 观察指标

由经过培训的护理人员进行汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、明尼苏达心力衰竭生活质量量表(MLHFQ)及自我护理行为量表评定。

3.2 疗效标准

出院前及出院后6个月进行以下指标评价：汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、明尼苏达心力衰竭生活质量量表(MLHFQ)及自我护理行为量表评定。①根据汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评定抑郁症状，选择24项症状与体征，按5级评分法进行评分，记录治疗前后两组患者评分的变化，结合临床疾病诊断依据治愈好转标准，分为临床治愈、显效、有效、无效四级。②参照明尼苏达心力衰竭生活质量量表(MLHFQ)评价生活质量，得分越高则生活质量越好。③参照CHF自我护理行为量表评价患者的自我护理能力，总分145分，得分越高则自我护理能力越好。

3.3 统计学方法

3.4 治疗结果

观察期间无剔除病例及脱落病例。

3.4.1 两组治疗前后汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分比较

出院前两组汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，出院后6个月均显著提高(P<0.05)，而观察组改善幅度显著优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后HAMD评分比较分)

3.4.2 两组治疗前后明尼苏达心力衰竭生活质量量表(MLHFQ)评分比较

出院前两组明尼苏达心力衰竭生活质量量表(MLHFQ)评分差异无统计学意义(P>0.05)，出院后6个月MLHFQ均显著提高(P<0.05)，但观察组的改善幅度显著优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后MLHFQ评分比较分)

3.4.3 两组治疗前后自我护理行为评分比较

出院前两组自我护理行为评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，出院后6个月均显著提高(P<0.05)，而观察组改善幅度显著优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后自我护理行为比较分)

3.4.4 不良反应

观察过程中两组均无严重不良反应。

4 讨 论

国内研究报道,CHF合并抑郁的发生率为25.6 %～60.9 %[5]。国外报道由于抑郁的定义和评定的方法不同,心力衰竭合并抑郁的发生率31 %～77.5 %,远远高于普通人群的发生率[6]。CHF合并抑郁的患者与无抑郁者相比，门诊复诊率高，住院次数多，住院时间延长，致使医疗费用增高，增加了社会经济负担。

目前，我国对于CHF后抑郁的医院护理工作重点仍停留在住院护理方面，尚缺乏针对性、个体化的院外指导。CHF后抑郁属于一种终生性的慢性疾病，多数患者会在病情相对稳定的情况下选择出院回家调养恢复，患者出院后遵医率低，不利于患者抑郁的控制和生存质量的改善，导致复发再住院率较高。此外，我国社区医疗护理系统尚不健全，部分CHF后抑郁患者在出院后往往难以遵循出院时医嘱，加之出院后生活环境改变，患者难以正确运用住院期间所学自我护理知识，进一步影响了其院后康复及生活质量。随着医疗模式的转变，发达国家多已建立起完善的延续性治疗体系并提出了相应的政策及法规，因此，我国CHF后抑郁患者对于医院到家庭的延续治疗的需求较高。

舌与心有着密切的关系，由于心藏神，所以脑也属于心藏神的范畴，心脑都和舌头密切相关。

研究结果显示：出院前两组汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、尼苏达心力衰竭生活质量量表(MLHFQ)及自我护理行为评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，出院后6个月均显著提高(P<0.05)，而观察组改善幅度显著优于对照组(P<0.05)。主要是由于观察组在长期持续给予中医舌操治疗后，能够明显改善患者自护行为，提高生活质量。本研究通过对CHF后抑郁患者实施中医舌操后生活质量的调查，探讨和发掘提高CHF后抑郁患者生活质量的有效手段，进而减轻病人痛苦，提高生活质量，值得进一步研究应用。