徐 浩，周正楠，方姝晨，黄兴锐，蒋元斌，曹建华

(江苏省苏州市吴江区中医医院(苏州市吴江区第二人民医院)骨伤科，江苏 苏州 215221)

膝关节骨性关节炎(Knee osteoarthritis，KOA)是一种以关节软骨的退变为主的病理改变,临床以关节疼痛、肿胀、晨僵以及活动受限为主要症状。因处江南之地,吴地人群居处多湿热阴雨,患者多因“湿邪”致痹，多见寒湿痹阻型骨性关节炎。苏州市吴江区中医医院骨伤科自2016年采取冬病夏治穴位敷贴治疗风寒湿痹型KOA，随访比较后疗效满意，现探讨其作用机制与血清、关节液SOD、MDA、GSH水平的关系，为临床推广应用提供依据。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究选取我院2016年～2017年冬季(当年立冬至次年立春)就诊的风寒湿痹型KOA患者52例，按照随机数字法分为两组，每组26例。观察组中，男11例，女15例；年龄48岁～75岁，平均(62.35±9.25)岁；病程最短6个月，最长25 a，平均(11.36±6.72)a。对照组中，男10例，女16例；年龄42岁～78岁，平均(62.54±9.45)岁；病程最短6个月，最长26 a，平均(11.29±7.42)a。两组患者性别、年龄、病程时间等一般资料经卡方检验无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

参照2001年美国风湿病协会修订的KOA诊断标准及2002年国家卫生部颁布的《中药新药治疗骨性关节炎的临床研究指导原则》中风寒湿痹型KOA证候诊断标准[1]制定纳入标准。

1.2.1 西医诊断标准

参照2001年美国风湿病协会修订的KOA诊断标准制定。①膝关节的疼痛时间达到1个月内大多数；②影像学提示膝关节边缘存在骨赘；③关节液提取后，通过理化报告提示骨性关节炎；④年龄大于40岁；⑤晨起关节僵硬<30 min；⑥关节活动时出现弹响声。具备以上①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥者即可诊断。

1.2.2 中医诊断标准

膝关节重着酸痛，屈伸不利，肢体无力感明显，天气变化加重，四肢冷感，昼轻夜重，遇寒痛增，得热稍减，舌淡胖，边有齿痕，脉濡。

1.3 纳入标准

①年龄45岁～80岁;②同时符合上述KOA的西医诊断标准及中医证候诊断标准;③原发性KOA患者，无髋踝关节重大外伤及手术史；④在苏州及周边地区居住5 a以上，其间单次外出不超6个月，累计外出不超1 a；⑤自愿参与本研究，配合治疗及随访，并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①合并结核及关节内骨折急性期者，类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风及并发症影响到关节者，如牛皮癣、代谢性骨病等;②合并恶性肿瘤患者；③合并心脑血管、肝、肾等其他系统的严重疾病及精神类疾病患者;④治疗前1周内使用过消炎镇痛药或糖皮质激素;⑤妊娠或哺乳期妇女;⑥晚期畸形、残废、丧失劳动能力者;⑦治疗不合作者及治疗中发生意外不坚持者。

2 研究方法

2.1 对照组

双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊(戴芬)(德国Temmler Werke GmbH)75 mg口服，每日1次，2周为1疗程；并辅以功能锻炼。功能锻炼方法：患者取坐位，两腿稍稍分开，伸直膝关节，腰背后伸，在保持腰背后伸的前提下，将上身呈板状前倾，同时两上肢伸直，两手尽量去触摸足趾。每天早、晚练习2次，每次5 min[2]。

2.2 观察组

在口服药物及功能锻炼的基础上加用三伏贴外用治疗。敷贴方药制作：透骨草、细辛、白芥子、桂枝、川乌、巴戟天、威灵仙、肿节风、生马钱子等各适量，研成细末；鲜姜50 g榨汁，予以上药粉适量，调成贴敷膏药装瓶。用时取直径约1 cm，厚约0.5 cm 药膏摊于透气胶布上。穴位选取内外膝眼、足三里、大椎、命门、肾俞、阿是穴。在夏季头伏、二伏、三伏时进行穴位敷贴，首先穴位定位做好标记，常规消毒，每穴位用药饼一枚，用医用胶带固定，每伏贴敷1次，每次时间2 h～6 h不等，视皮肤耐受情况增减时长。初伏开始，直至末伏10 d后结束。

注意事项：治疗期间多休息，贴药处避免挤压。由于药物刺激，贴药后出现红晕属正常现象，若出现灼热发红、刺痛可自行将贴药去除;若皮肤出现水泡，小者无须处理，大者需用无菌注射器抽出液体，常规碘附消毒，并避免皮肤脱落，保持清洁干燥，防止感染。治疗期间避免劳累，忌食生冷酸腥之品。

3 疗效分析

3.1 检测方法

分别于头伏治疗进行前及当年三九天由同一组医师对患者中医证候积分进行评定，并采集患者静脉血及关节液标本，检验SOD、MDA、GSH水平。

血清标本的采集：受检者在安静状态下，清晨空腹抽取肘部静脉血5 mL，取完后棉球压迫止血。将所采集的血液在2 h内，4 000 r/min离心10 min，取上清液1 mL置于EP管中。

关节液标本采集：取受检者髌骨下外侧入路行膝关节穿刺，注射生理盐水5 mL后，关节屈伸活动数次后回抽3 mL，4 000 r/min 离心10 min，取上清液1 mL置于EP管中待检。

所有检测均严格按照试剂盒说明书进行，使用WST-1法测定SOD活力，微板法测定MDA和GSH水平。

3.2 中医证候评分

参照《中药新药临床研究指导原则》制定，将疼痛、晨僵、肿胀、屈伸不利、重着感按轻重程度分为无、轻、中、重4级，分别赋0、2、4、6分(见表1)。中医证候总分为上述症状分值之和。

表1 中医证候程度评定标准

3.3 主要试剂和仪器

全自动生化分析仪(BS-200，深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)，恒温水浴箱(HH-600,邦西仪器科技有限公司)，台式离心机(L-550,湖南湘仪离心机仪器有限公司)，微量移液器(eppendorf公司)。SOD、MDA、GSH试剂盒均购自南京建成生物工程研究所。

3.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行分析，组内比较采取配对样本t检验，组间比较采取独立样本t检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

3.5 治疗结果

3.5.1 两组治疗前后中医证候积分比较

两组患者治疗后较治疗前中医证候积分均有明显下降(P<0.05)，观察组的中医证候积分较对照组明显下降，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后中医证候积分比较分)

3.5.2 两组治疗前后血清、关节液SOD、MDA、GSH水平比较

治疗前两组血清、关节液SOD、MDA、GSH水平经对比，无明显统计学差异(P>0.05)。

治疗后两组血清、关节液SOD水平及关节液GSH水平较治疗前明显上升，治疗后两组血清、关节液MDA水平较治疗前明显下降，差异具有统计学意义(P<0.05)，治疗后两组血清GSH水平较治疗前数值上升，但上升不明显，差异不具有统计学意义(P>0.05)。

治疗后观察组的血清、关节液SOD水平较对照组明显上升，血清、关节炎MDA水平较对照组明显下降，差异具有统计学意义(P<0.05)，治疗后两组的血清及关节液GSH水平经对比，差异不具有统计学意义(P>0.05)。具体数据详见表3。

表3 两组治疗前后血清、关节炎SOD、MDA、GSH水平比较

4 讨 论

骨性关节炎(Osteoarthritis，OA)又称为老年性关节炎、退行性关节炎、增生性关节炎等，是老年人群中常见的骨关节退变疾病，膝关节是主要受影响的外周关节，常导致关节僵硬、疼痛及活动受限等临床症状[3]，据统计50岁以上人群中大约有十分之一人口受其影响[4]。随着我国逐步进入老龄化社会，KOA患者将逐渐增多，给卫生财政造成沉重负担。因此，研究KOA的临床治疗具有重要意义。

KOA的发病机制十分复杂，目前仍未完全明确，众多学者试图从分子生物学水平阐明KOA的发病机理。KOA以关节软骨退变为重要特征，关节软骨是无血管的结缔组织，可利用的葡萄糖及氧气等能量物质较少，OA环境下营养应激状态致氧含量不足，为维持软骨细胞存活，活性氧(Reactive oxygen species ,ROS)大量合成，造成线粒体DNA的氧化损伤，将导致细胞合成代谢受损，进而影响软骨细胞的复制寿命[5～6]。超氧化物歧化酶(Superoxide Dismutase，SOD)是机体重要的氧自由基清除剂，通过催化氧自由基歧化生成过氧化氢并代谢为水排出体外，维持细胞及细胞膜的正常结构，保持内环境相对平衡稳定，可以抵御氧自由基对机体的损害[7]。SOD活性高低是机体清除氧自由基能力大小的体现，有研究发现KOA患者血清SOD水平明显低于正常人，表明SOD参与的氧化应激是KOA的重要发病机制之一[8]。丙二醛(malonic dialdehyde，MDA)是生物体内脂质过氧化的终产物，是氧自由基对细胞损害的标志物，与机体氧化应激状态呈正相关[9]。谷胱甘肽(glutathione,GSH)具有抗氧化作用，是抗氧化系统的重要组成，测定GSH含量可反映机体氧化应激的程度[10]。

中医学中KOA归属于“痹证、骨痹”范畴，内因多有肝肾亏虚，筋骨失养，外因常责之于感受外邪、痰浊瘀血等。江南地区水网密布，冬季气候湿冷，故临床常见风寒湿痹型KOA患者。KOA的保守治疗方法包括非药物治疗及药物治疗，非药物治疗中健康宣教、功能锻炼、减重等是公认的一线治疗方法；药物治疗主要是镇痛类药物口服，然而临床使用广泛的非甾体类抗炎药物又会带来胃肠道及心血管等方面的不良反应[11]。中医药疗法治疗KOA有悠久历史，具有价格低廉、使用方便、不良反应少、患者依从性好等诸多优势。穴位贴敷属于中医外治疗法，通过将中药贴敷于特定穴位，既能直接渗透皮肤作用患处，又能刺激经络，深入疾病本源治疗[12]，而三伏天使人体阳气得到天阳之助，更有利于药物及经络效应的发挥[13]，起到除湿散寒、扶正祛邪的作用。笔者的研究发现，穴位敷贴治疗可提高受试者机体SOD、GSH水平，降低机体MDA含量，表明穴位敷贴冬病夏治法改善了风寒湿痹型KOA患者机体的氧化应激状态，对KOA的治疗有益。

综上所述，冬病夏治穴位贴敷治疗风寒湿痹型KOA效果优良，操作简便，值得临床应用推广。但其具体作用机制尚不明确，未来还需进一步深入研究。