宋黄贝 孟晶晶 颜莉莉 刘光辉 常晓彤 黄煜

[摘要] 目的 探讨卵巢血管肉瘤的病理特征、诊断及治疗。方法 对1例妊娠合并卵巢血管肉瘤病人的临床资料进行分析，并复习文献。结果 病人为38岁妊娠期妇女，停经38 d，发现盆腔包块1 d，血清CA125升高，影像学无特异性改变，人工流产术后行经腹全子宫切除术+右侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结清扫术+大网膜切除术治疗，术后病理诊断为卵巢血管肉瘤。术后予吉西他滨+奈达铂两周期化疗。随访38个月未见肿瘤复发，病人仍存活。结论 卵巢血管肉瘤是一种极为罕见的恶性肿瘤，其诊断依赖于病理检查结果，手术联合术后辅助化疗是其主要治疗方式。

[关键词] 血管肉瘤;卵巢肿瘤;肿瘤治疗方案;妊娠

[中图分类号] R737.31  [文献标志码] A  [文章编号] 2096-5532（2020）05-0616-03

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.050 [开放科学（资源服务）标识码（OSID）]

[ABSTRACT] Objective To investigate the pathological features， diagnosis， and treatment of ovarian angiosarcoma. Methods The clinical data of a pregnant patient with ovarian angiosarcoma was analyzed， and related literature was reviewed. Results The patient was a 38-year-old pregnant woman who had a menopause for 38 days. She was found to have a pelvic mass for one day and an increase of serum CA125， but no specific changes in the imaging. After an induced abortion， the patient underwent transabdominal total hysterectomy+right adnexectomy+pelvic lymph node dissection+para-aortic lymph node dissection+greater omentum resection， and was diagnosed with ovarian angiosarcoma after postoperative pathological diagnosis. The patient received chemotherapy with gemcitabine and nedaplatin for two cycles. After follow-up for 38 months， the patient survived without tumor recurrence.  Conclusion Ovarian angiosarcoma is a rare malignant tumor whose diagnosis depends on pathological examination results. Surgery combined with postoperative adjuvant chemotherapy is the main treatment modality for the disease.

[KEY WORDS] hemangiosarcoma; ovarian neoplasms; antineoplastic protocols; pregnancy

卵巢血管肉瘤是一種罕见的卵巢恶性肿瘤，具有高度侵袭性及转移倾向。原发性卵巢血管肉瘤发病率约为卵巢恶性肿瘤的百万分之一[1]。相关文献报道，亚洲女性妊娠合并卵巢癌发病率仅为1.06/10 000[2]。目前对该病尚缺乏规范统一的诊疗方案，多以手术联合术后化疗为主。2016年9月13日我院收治1例妊娠合并卵巢血管肉瘤病人，本文通过分析该病人的诊治经过，并结合国内外相关文献复习，探讨妊娠期状态与卵巢恶性肿瘤进展的相关性及其机制，并对卵巢血管肉瘤病人的临床特点、诊断、病理特征、治疗及预后进行探讨，为卵巢血管肉瘤的临床诊疗提供参考。

1 病例报告

病人，女，38岁。因“停经38 d，发现盆腔包块1 d，要求流产”于2016年9月13日收入我院。病人既往健康，2004年顺产1男婴。入院后妇科检查：子宫前位，如孕40+ d，质软，无压痛;左附件区可扪及直径约5 cm大小包块，实性，边界清，活动度可，无压痛。阴道彩色多普勒超声（2016年9月13日）示：宫腔内探及妊娠囊，大小约33 mm×23 mm×11 mm，妊娠囊张力可，可见卵黄囊，未见明显胎芽;左侧附件区探及低回声团，大小约44 mm×26 mm，边界较清，内见较丰富血流信号;子宫直肠陷窝探及游离液性暗区，深约23 mm;腹腔内探及游离液性暗区，深约49 mm。盆腔增强CT（2016年9月13日）示：左侧附件区占位，边界欠清，范围约3.7 cm×3.4 cm×2.4 cm，增强后部分呈絮状强化，其内可见迂曲管状影，管壁明显强化、边缘毛糙，血管内未见强化;右侧附件区见迂曲管状影，管壁亦明显强化;盆腔未见增大的淋巴结。肿瘤标志物（2016年9月13日）血清CA125检测结果：246.4 kU/L（正常值0～35 kU/L）。因病人要求流产，于2016年9月13日行无痛人工流产术。2016年9月19日行腹腔镜探查术，术中见：盆腔内血性腹水约400 mL，子宫前位，正常大小，形态规则，浆膜光滑;左卵巢见大小约4 cm×3 cm×3 cm菜花样肿瘤，质地脆，包膜破裂，无明显正常卵巢组织;双侧输卵管及右卵巢未见异常;盆腹腔腹膜光滑，结肠旁沟、大网膜正常;膈下检查未见异常病灶。切除左侧附件，术中快速冷冻病理结果：左卵巢恶性肿瘤，考虑肉瘤。术中向病人家属交代病情，因病人无生育要求，遂行经腹全子宫切除术+右侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结清扫术+大网膜切除术。术后病理报告：左侧卵巢血管肉瘤（大小约6.0 cm×4.5 cm×1.2 cm），侵及左侧输卵管;免疫组化：EMA（-），CK（-），SMA（±），Desmin（-），MyoD1（-），Myogenin（-），Vimentin（+），CD34（+），CD31（+），Caldesmom（±），HMB（-），MelanA（-），ER（-），PR（-），CA125（-），CollagenⅣ（+），Laminin（-），S-100（-），D2-40（+），Ki67阳性率约50%;送检的大网膜、盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结均未见肿瘤组织;子宫及右侧附件未见肿瘤组织;腹腔血性积液未见肿瘤细胞。术后诊断：原发性卵巢血管肉瘤Ⅱa期。术后予两周期“吉西他滨+奈达铂”方案化疗，因病人拒绝继续化疗而出院。术后每3个月随诊，复查妇科超声未见肿瘤复发;术后第7天复查血清CA125为153.1 kU/L，第1周期化疗后复查血清CA125已降至13.7 kU/L，以后随访复查均在正常范围。现术后38个月，病人仍存活，密切随访中。

2 讨  论

2.1 妊娠合并卵巢血管肉瘤临床特点

血管肉瘤是一种罕见的、具有高度侵袭性的恶性肿瘤，起源于血管或淋巴管内皮[3]。其中约有50%的血管肉瘤发生于头颈部的皮肤以及全身浅表组织[4]，4%发生在输尿管，女性生殖系统的发生率仅有1%[5]。原发性卵巢血管肉瘤发病率为卵巢恶性肿瘤的百万分之一[1]，目前国内外文献报道不足50例。血管肉瘤通常具有侵袭性，局部复发率高，有转移倾向[6]。原发性卵巢血管肉瘤没有特异性的临床表现，最常见的临床表现为非特异性胃肠症状，如腹痛和腹胀[7]，晚期若肿瘤增大或者扩散，可以压迫直肠或膀胱，继而导致肠梗阻、排尿困难等症状;肿瘤标志物中血清 CA125水平增高，而血清 CA19-9、甲胎蛋白、癌胚抗原等多为正常[8]。需要注意的是，由于血清 CA125水平受妊娠期状态的影响， 在妊娠早期（约6～7周）其水平达高峰，后逐渐下降至正常值[9]。因此，本例病人术前血清 CA125水平可能受卵巢肿瘤及早期妊娠状态两方面影响。

妊娠合并卵巢恶性肿瘤较为罕见。相关文献报道，亚洲女性妊娠期合并卵巢癌发病率约为1.06/10 000[2]。对于妊娠状态与卵巢恶性肿瘤病情进展是否存在相关性， 目前尚不清楚。有研究表明， 妊娠状态下盆腔内的血运丰富， 血液中雌、孕激素及β-HCG等激素水平升高， 機体免疫系统发生变化， 加速了卵巢恶性肿瘤细胞生长及扩散转移， 从而影响预后[10]。但也有学者认为， 妊娠状态并不会加速卵巢恶性肿瘤的生长及扩散转移， 肿瘤的生物学行为仍与非妊娠期妇女相似， 其生长速度可能与病理组织学特征相关[11]。本例病人卵巢血管肉瘤病变范围较小，且分期较早，故病人未表现腹胀及膀胱直肠压迫等症状。病人就诊时处于早期妊娠阶段，且病人无生育要求，先行人工流产术后再行手术联合术后化疗，因此病人妊娠状态对肿瘤的进展可能未产生明显影响。

2.2 原发性卵巢血管肉瘤的病理特点

原发性卵巢血管肉瘤的诊断依赖于常规病理检查及免疫组化检测结果。卵巢血管肉瘤光镜下病理图像复杂多样，以充满红细胞的大小不等的囊腔、相互沟通的不规则管道、大部分由梭形细胞构成的实性区域为特征[12]。免疫组化检测显示：内皮细胞标记物CD31均为弥漫强阳性;CD34有时呈弥漫强阳性，有时为局灶阳性;肌源性细胞标记物SMA、Actin及HHF35在血管肉瘤中可呈局灶阳性（各种梭形细胞肿瘤包括癌均有可能呈阳性表达）， 但Desmin通常不表达;CK表达可呈阴性或者为局灶阳性， EMA、CEA、AFP表达均为阴性[12-15]。

2.3 原发性卵巢血管肉瘤治疗及预后

目前，对于原发性卵巢血管肉瘤的病人仍采用手术联合术后辅助化疗的方式治疗。手术范围需根据病人是否有生育要求以及不同的分期决定。对于无生育要求的病人，可行全子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫术+大网膜切除术+阑尾切除术以便于治疗及明确诊断。对于年轻希望保留生育功能的早期病人，可在病人充分知情同意后行保留子宫和对侧卵巢手术[16]。由于卵巢血管肉瘤罕见，以及相关文献报道较少，尚未有充分证据证明何种化疗方案疗效最佳。原发性卵巢血管肉瘤的常用化疗方案包括：MAID方案[17]、AC（环磷酰胺+多柔比星）[18-22]及GP（吉西他滨+铂类）方案等。据文献报道，采用治疗子宫平滑肌肉瘤的多西他赛联合吉西他滨化疗方案后，病人出现了30个月的疾病无进展期[23]。KUMAR 等[24]研究显示，采用长春新碱、表柔比星和环磷酰胺化疗也有利于延长病人无进展生存期。另有研究表明，对于晚期卵巢血管肉瘤病人，肿瘤细胞减灭术+腹腔热灌注化疗的方案可以作为一种新的选择，但其疗效需进一步的临床验证[25]。目前认为，手术病理分期仍是影响卵巢血管肉瘤病人预后的重要因素。卵巢血管肉瘤病人的预后较差，非转移性血管肉瘤的5年生存率低于30%。KUDELA等[7]报道29例卵巢血管肉瘤病人的5年生存率为27%，而发生转移的病人总生存期仅为8个月左右[26]。多数卵巢血管肉瘤病人明确诊断时已为晚期，特别是处于卵巢癌FIGO Ⅲ期及以上病人的总生存期不到9个月[27]。本例病人分期较早，且及时接受了手术联合术后化疗，现未见肿瘤复发，但仍需继续随访。

综上所述， 原发性卵巢血管肉瘤是一种罕见的恶性肿瘤， 诊断主要依靠病理检查，手术病理分期是影响其预后的最重要因素。目前无明确证据证明该疾病病人病情进展与妊娠状态存在相关性。而此类病人的治疗现仍采用手术联合术后辅助化疗的方式。本文病人为原发性卵巢血管肉瘤Ⅱa期，术后行两周期化疗，至今预后良好。对于卵巢血管肉瘤的诊治尚需不断总结经验， 寻找提高卵巢血管肉瘤检出率的检测手段， 寻求最有效的治疗方案， 以提高病人生存率， 改善病人预后。

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（本文編辑 黄建乡）