时宏娟 张晓俊 李继珍 王炎强 耿德勤

(1徐州医科大学附属医院，江苏 徐州 221006；2潍坊医学院；3上海交通大学医学院苏州九龙医院；4潍坊医学院附属医院)

慢性肾脏病(CKD)临床主要表现为肾小球滤过率降低和肾功能损害，是心脑血管等疾病的重要危险因素之一，同时也是高血压、糖尿病、冠心病的常见并发症。认知功能障碍是CKD的常见并发症，目前研究认为血肌酐(Cr)、尿素氮、尿酸、肾小球滤过率等生化指标与认知功能显著相关，但具体机制目前尚不太清楚〔1〕。颈动脉内膜中层厚度(CIMT)增加是动脉粥样硬化的早期表现，是心脑血管病的常见危险因素〔2〕。红细胞分布宽度(RDW)反映红细胞体积的变异程度，对急慢性肾损伤预后具有预测价值〔3〕。本研究拟通过对CKD患者CIMT及RDW进行检测，探讨其与认知功能的相关性，以期寻找认知障碍的早期预测指标。

1 对象与方法

1.1研究对象 以2015年9月至2018年9月徐州医科大学附属医院收治的慢性肾脏病患者为研究组。入组标准：①符合美国肾脏病预后质量(K/DOQI)指南中CKD诊断标准：估计肾小球滤过率(eGFR)<60 ml/min；病程超过3个月。CKD 分期标准：3期：60 ml/min>eGFR≥30 ml/min，4期:30 ml/min>eGFR≥15 ml/min，5期:eGFR<15 ml/min；②未接受过透析治疗、肾移植等；③初中或以上文化程度，意识清楚，能配合量表检查；④年龄大于18岁。排除标准：①合并脑血管病、脑肿瘤、脑炎等器质性疾病和精神疾病者；②合并严重的心、肝、肾等脏器疾病者；③长期大量饮酒，服用抗胆碱能药物、精神安定类药物者；④妊娠、哺乳期女性。患者均签署知情同意书，并经医院伦理委员会批准。

选择符合条件的CKD患者128例，其中男81例，女47例；年龄20～83岁，平均(51.1±15.6)岁，文化程度：大学10例、高中22例、初中31例、小学及以下65例。其中CKD 3期48例，CKD 4期46例，CKD 5期34例。另选择年龄、性别、文化程度相匹配的健康查体者128例作为对照组。

1.2认知功能检查 简易智力状态量表(MMSE)检查：检测患者的定向力，即刻、短时记忆力及注意力、计算能力、视空间能力、语言能力等。满分30分，正常值范围：初中及以上文化≥24分，评分越低，认知越差。

中文版蒙特利尔认知量表(MoCA)：该量表满分30分，11项检查内容，包括交替连线测验、视空间与执行功能、命名、记忆力、注意力、句子复述、词语流畅性、抽象、延迟回忆和定向力。正常值范围：受教育程度年限<12 年者，测试结果加 1 分，≥ 26 分为正常，<26 分为认知障碍，评分越高，认知功能越好。

所有研究对象入组后次日进行上述量表测评，由经培训的神经内科医师在安静、无外界干扰的房间内完成。依据量表测评数据将研究组分为认知障碍和认知正常两组。

1.3CIMT测定 应用彩色多普勒超声终端部仪对受检者双侧颈动脉进行测量，超声显示血管壁结构分为内膜、中膜、外膜3层，内外膜之间的距离即为CIMT，在左右两侧取 6 点进行测量，取平均值进行分析。

1.4血液学检查 研究对象均于入组后次日空腹采静脉血送检血液生化和血常规。根据Cr测定结果计算eGFR。

1.5统计学处理 应用SPSS16.0统计软件进行方差分析、χ2检验、Pearson分析；绘制受试者工作特征(ROC)曲线，依据曲线下面积(AUC)评价各指标的预测价值。

2 结 果

2.1各组实验室检查结果比较 研究组认知障碍率(46.1%)明显高于对照组(2.3%，均P<0.05)，CKD 5期认知障碍率明显高于CKD 3期(P<0.05)。随eGFR的降低，RDW、Cr水平明显上升、CIMT明显增加、认知功能明显降低(P均<0.05)。见表1。

表1 各组实验室检查结果比较

2.2认知功能与RDW和CIMT相关性 研究组RDW、CIMT与MMSE、MoCA分别呈显著负相关(均P<0.05)。见表2。

表2 研究组认知功能与RDW和CIMT的相关性

2.3认知障碍的预测价值 预测认知障碍时，eGFR、RDW、CIMT的AUC与AUC=0.500相比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 eGFR、RDW、CIMT对认知功能的预测价值

3 讨 论

本研究中CKD患者认知障碍发生率达46%，随eGFR的降低，认知功能损害更加明显，与文献报道相似〔4〕。目前有关CKD对认知功能损害的发生机制，主要集中在CKD 与脑梗死、脑白质疏松、血管周围间隙扩大、脑微出血等显著相关〔5〕。本研究通过检测患者RDW水平和CIMT，发现CKD各期，RDW水平和CIMT明显高于对照组，且CKD5期的RDW和CIMT明显高于CKD3期，提示eGFR降低导致RDW和CIMT升高。RDW是血常规检查中的一项指标，反映红细胞体积的变异程度，与红细胞生成和降解受损有关，RDW水平增高提示红细胞体积的离散程度增大。杜淑华等〔6〕研究认为RDW是中重度脑白质病变的独立危险因素，高水平的RDW对中重度脑白质病变有一定的预测价值。RDW与血管性认知障碍的相关性研究发现RDW水平随着血管危险因素的增多而增加，且可能帮助判断血管性认知障碍的严重程度〔7〕。文献报道RDW参与认知功能损害的机制可能与氧化应激、炎性反应及肾素-血管紧张素系统的过度激活等相关〔8〕。本研究亦发现RDW与MMSE、MoCA分别呈显著负相关，且RDW是认知障碍的预测因素。提示，RDW可能是CKD患者继发认知功能障碍的新型生物标志物。

CIMT增厚是动脉粥样硬化形成的最早期表现，与认知功能障碍有显著相关，能预测老年认知功能障碍的风险增加〔9，10〕。CIMT增厚认为是动脉粥样硬化的早期非侵袭性标志〔11〕。本研究发现随eGFR的降低，CIMT明显增大、认知功能明显降低，CIMT与认知功能呈显著负相关，且CIMT是认知功能障碍的重要预测指标。CIMT增厚可导致颈动脉不同程度的狭窄，引起脑血流动力学改变，继之出现脑组织能量代谢障碍、胆碱能受体缺失、脑白质疏松、神经元变性和缺失等，从而诱导认知功能障碍的发生和发展〔12，13〕。颈动脉粥样斑块和CIMT与脑室旁脑白质疏松密切相关，可有效预测脑白质病变的发生〔14〕。张会超等〔15〕研究显示，CIMT是脑白质疏松发生的独立危险因素，提示慢性肾脏病患者大血管功能和结构均已发生损害，肾功能损害可能通过弹性蛋白和胶原蛋白失平衡、炎性反应、非酶糖基化终末产物增加，血管内膜钙化及血管平滑肌细胞表型转换等病理生理机制引起动脉僵硬度增加。

综上，CKD患者随肾功能的恶化，脑大、小血管均出现不同程度的动脉硬化，继之出现认知功能损害。RDW水平和CIMT检测简单易行，操作方便，对认知功能有一定预测价值。