李端非 程金红

(咸宁市中心医院(湖北科技学院附属第一医院)麻醉科，湖北 咸宁 437100)

手术切除是老年脑膜瘤的常见治疗方式，对机体具有一定的创伤性，且术中易造成不同程度的脑组织损害〔1〕。因此，作为麻醉管理的重要环节，围术期脑保护具有重要意义〔2〕。右美托咪定、利多卡因均为常用麻醉药物，右美托咪定可改善机体缺血缺氧性脑损伤，而利多卡因可保存机体认知功能，均具有多途径的脑保护效应，但目前对两者联合在神经外科手术麻醉的应用效果研究较少〔3～5〕。本研究分析右美托咪定联合利多卡因对老年脑膜瘤切除患者的脑保护作用。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取咸宁市中心医院2018年1月至2019年1月收治的160例拟全麻下行脑膜瘤切除术的老年脑膜瘤患者，根据随机数字表法分为4组，各40例。对照组男23例，女17例；年龄61～68岁，平均(65.53±1.42)岁；体重指数19.7～24.6 kg/m2，平均(22.64±0.64)kg/m2；美国麻醉师协会(ASA)分级：Ⅱ级25例，Ⅲ级15例。右美托咪定组男24例，女16例；年龄62～70岁，平均(65.49±1.46)岁；体重指数19.2～24.8 kg/m2，平均(22.58±0.66)kg/m2；ASA分级：Ⅱ级26例，Ⅲ级14例。利多卡因组男22例，女18例；年龄61～69岁，平均(65.55±1.33)岁；体重指数19.1～25.2 kg/m2，平均(22.55±0.71)kg/m2；ASA分级：Ⅱ级25例，Ⅲ级15例。联合组男23例，女17例；年龄62～72岁，平均(65.60±1.37)岁；体重指数18.7～24.9 kg/m2，平均(22.47±0.59)kg/m2；ASA分级：Ⅱ级24例，Ⅲ级16例。4组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医学伦理委员会批准。

1.2入选标准 纳入标准：经脑血管造影、头颅CT扫描、磁共振扫描等检查确诊为脑膜瘤；Glasgow昏迷评分表评分为15分；ASA分级为Ⅱ～Ⅲ级；符合手术指征；无凝血功能障碍；血细胞比容(Hct)≥30%；血红蛋白≥100 g/L；术前血常规、心电图、生化及肝肾功等检查在正常范围。排除标准：存在颅内压增高；合并慢性阻塞性肺气肿；存在心血管事件发生史或高血压、糖尿病病史；存在呼吸道感染或哮喘病史；麻醉药物过敏。

1.3方法 术前禁食、禁水，时间分别为10 h、4 h，应用瑞博多参数监护仪PM-9000A+(贝登医疗，湘械注准20182210035)进行心电图、手臂无创血压、血氧饱和度连续监测，建立外周静脉通道。麻醉诱导药物：0.1 μg/kg枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，规格：2 ml)、1.5 mg/kg丙泊酚乳状注射液(广东嘉博制药有限公司，国药准字H20051842，规格：10 ml)、0.1 mg/kg咪达唑仑(江苏九旭药业有限公司，国药准字H20153019，规格：3 ml)、0.15 mg/kg注射用苯磺顺阿曲库铵(海南皇隆制药股份有限公司，国药准字H20183357，规格：5 mg)，面罩给氧去氮，约3 min，其后将气管导管插入，连接麻醉机(北京迈润医疗医疗器械有限公司，WATO EX-55/65)进行机械通气，控制机械通气维持6～8 ml/kg潮气量，维持12～14次/min呼吸频率，维持1∶2吸呼比，维持100%吸入氧浓度，对手术同侧颈内静脉进行穿刺。术中麻醉维持靶控泵注药物：4～6 mg/(kg·min)丙泊酚、0.15 μg/(kg·min)瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143314)、2 μg/(kg·min)苯磺顺阿曲库铵，控制麻醉期间维持30～35 mmHg呼吸末二氧化碳分压，对丙泊酚输注进行调控，追加肌松药时，使其维持于4个成串刺激(TOF)中T1抑制95%以上，维持适宜麻醉深度，脑电双频检测值维持在40～50。术中根据具体情况输注适量红细胞，维持Hct≥30%；血红蛋白(Hb)≥90 g/L。切皮时，右美托咪定组在15 min内静脉推注1 μg/kg的盐酸右美托咪定注射液(山东希尔康泰药业有限公司，国药准字H20183318，规格：2 ml∶200 μg)，维持泵注速度为0.5 μg/(kg·h)直至术毕；利多卡因静脉推注1.5 mg/kg的2%利多卡因(湖南科伦制药有限公司，国药准字H20057816，规格：5 ml∶0.1 g)，维持泵注速度为2 mg/(kg·h)直至术毕；联合组给予右美托咪定、利多卡因方式同前两组；对照组给予与联合组等量0.9%生理盐水。待术毕意识清醒、呼吸正常(潮气量：6～10 ml/L，呼吸频率：10～18次/min)、恢复咳痰与咳嗽反射时拔除气管导管，面罩吸氧，对各项生命体征密切监测。

1.4评价指标 术前与术后24 h采集5 ml颈内静脉球部和足背动脉血，①应用血气分析仪(美国 GEM公司，PrewTM4000型)分析Hct、Hb、颈内静脉血氧分压(PjvO2)，对颈内静脉血氧含量(CjvO2)、动静脉血氧含量差(Ca-jvO2)、脑氧摄取率(CERO2)进行计算(CjvO2=1.34×Hb×颈内静脉血氧饱和度(SjvO2)+0.003 1×PjvO2；动脉氧含量(CaO2)=1.34×Hb×动脉血氧饱和度(SaO2)+0.003 1×动脉血氧分压(PaO2)；Ca-jvO2= CaO2-CjvO2；CERO2=Ca-jvO2/CaO2×100%)。②以3 500 r/min离心10 min，全自动化学发光免疫分析仪(贝克曼库尔特UniCel DxI 800)，以化学发光法检测星形胶质细胞S100β蛋白、神经原特异性烯醇化酶(NSE)。

1.5统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件进行单因素方差分析，LSD-t检验。

2 结 果

2.1Ca-jvO2、CERO2术前4组Ca-jvO2、CERO2差异无统计学意义(P>0.05)；术后24 h对照组、利多卡因组Ca-jvO2与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后24 h对照组、利多卡因组CERO2升高，右美托咪定组、联合组Ca-jvO2、CERO2均降低，且联合组Ca-jvO2、CERO2低于对照组、利多卡因组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 各组Ca-jvO2、CERO2对比

2.2S100β蛋白与NSE 术前各组S100β蛋白、NSE差异无统计学意义(P>0.05)；术后24 h对照组S100β蛋白、NSE均升高，右美托咪定组S100β蛋白升高，NSE降低，利多卡因组、联合组S100β蛋白、NSE均降低，且联合组S100β蛋白、NSE低于对照组、右美托咪定组、利多卡因组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 各组S100β蛋白、NSE对比

3 讨 论

切除手术是脑膜瘤常用的治疗方式，其应激反应对患者脑组织有一定的损伤，全身麻醉是脑膜瘤切除手术不可或缺的部分，临床应注意麻醉药物对患者的影响〔6〕。右美托咪定、利多卡因均为常用麻醉药物，均具有一定的脑保护效应。其中，利多卡因可增加机体CA1锥体神经元，发挥脑保护作用，右美托咪定是一种α2肾上腺素能受体，其选择性较高，对机体脑血管收缩等均具有改善作用〔7,8〕。本研究结果提示，右美托咪定联合利多卡因可改善老年脑膜瘤切除患者脑氧供需平衡及调节S100β蛋白、NSE水平，起到较好的脑保护作用。人体脑组织存在缺氧耐受力低、能量储备低等特点，因此脑代谢对维持脑功能较为重要，脑组织氧代谢活跃，其血液汇入机体颈内静脉球部，对于脑氧代谢情况与脑血流量可通过Ca-jvO2、CERO2反映，可用于评估老年脑膜瘤患者脑氧供需平衡〔9〕。利多卡因可增加机体脑血管阻力，促进脑血管收缩，从而下调Ca-jvO2、CERO2水平，发挥其脑保护作用〔10〕。而出血时应用右美托咪定可使肌酸酶脑型同工酶(CK-BB)、胶质纤维酸性蛋白(GFAP)水平下降，下调机体局部脑氧耗与脑血流，平衡机体氧供需，从而保护机体神经〔11，12〕。S100β蛋白分泌于机体星形胶质细胞，是一种神经胶质细胞标记物，可在一定程度上反映机体脑细胞损伤及其严重程度〔13〕。正常表达的S100β蛋白对神经胶质细胞分化、生长等具有促进作用，可营养保护机体神经细胞，当若过度释放S100β蛋白则可能导致机体神经系统功能紊乱，因此，S100β蛋白水平升高表明机体存在脑损伤。NSE主要存在于机体神经内分泌细胞，是其特异标志性蛋白，当颅脑损伤发生后，NSE被大量释放，并经过受到破坏的血脑屏障进入机体血液循环系统，其水平与脑损伤程度呈正相关〔14〕。右美托咪定可对脊髓上和脑组织的α2A受体发挥作用，抑制机体儿茶酚胺，阻滞机体神经元放电和去甲肾上腺素的释放，可弱化神经元敏感性，改善脑缺血后的灌注〔15〕。另外，右美托咪定可增加其超氧化物歧化酶活性，控制黄嘌呤氧化酶活性，降低机体一氧化氮与丙二醛，具有脑保护作用〔16〕。研究发现〔17〕，右美托咪定可调节缺血性脑损伤模型炎症因子含量，下调白细胞介素(IL)-1β、IL-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α水平，同时对大鼠脑梗死面积、神经功能缺失评分具有改善作用，降低GFAP、S100β蛋白、NSE，说明右美托咪定的脑保护作用可能与其抗氧化应激、抗炎作用相关。因此，右美托咪定与利多卡因联合应用于老年脑膜瘤切除患者可增强其效果。贾佳等〔18〕研究发现右美托咪啶可影响S100β蛋白、NSE水平。而右美托咪定联合利多卡因可提高脑保护作用。