王薇 田蓉 王真 秋爽 张一杰

(首都医科大学附属北京世纪坛医院，北京 100038)

重症肺炎是临床常见的呼吸系统疾病，发病迅速，病程较长，致死率高〔1，2〕，常累及其他脏器。研究发现其主要发病机制是肺部受到细菌感染，病毒侵袭，又或者因缺氧，酸中毒而引起的损伤。重症肺炎在普通肺炎的基础上会发生多器官损伤或呼吸衰竭等临床症状，因此其治疗难度和病死率远大于普通肺炎，是目前威胁老年患者生存的常见疾病。目前临床主要使用抗菌药物比阿培南来治疗该疾病，比阿培南是一种广谱抗菌药物，可以抑制细菌细胞壁的合成而发挥抗菌作用〔3〕，可以在一定程度上控制症状，延缓病情，但由于老年人免疫能力下降，体质虚弱，所以仅采用物比阿培南治疗效果不佳〔4〕，疗效缓慢。胸腺五肽是一种调节患者免疫功能的新型药物，可以有效改善受感染患者的免疫力〔5〕。研究表明采用胸腺五肽辅助比阿培南治疗老年重症肺炎患者，两者联合使用可以起到协同作用，有效改善患者临床症状。研究表明：肺表面活性蛋白(SP)A与重症肺炎患者损伤程度有一定相关性，是机体慢性炎症的一种指标〔6〕，可反映肺部纤维化的程度。因此，本研究探讨胸腺五肽辅助比阿培南对老年重症肺炎患者的疗效及其对于血清SP-A及SP-D水平的影响。

1 资料和方法

1.1一般资料 选取2015年10月至2017年10月在首都医科学附属北京世纪坛医院治疗的120例患老年重症肺炎者，按照随机数字表法将患者分为观察组与对照组，每组60例。对照组男32例，女28例，年龄60～75岁，平均年龄(67.93±2.32)岁；病程为1～8 d，平均病程为(3.58±1.61)d。观察组男33例，女27例，年龄50～85岁，平均年龄(68.73±2.45)岁；病程为1～8 d，平均病程(3.67±1.64)d。两组年龄，病程等资料经比较均无统计学意义(P>0.05)。本研究已获得病人及其家属知情同意且签署知情同意书，同时已获得医院伦理委员会的审批。

1.2纳入标准与排除标准 纳入标准：符合《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》标准〔7〕；入院2天内炎症病变程度扩大超过50%；需相关器械辅助呼吸且呼吸频率大于30次每分钟；年龄≥60周岁。排除标准：对腺五肽过敏患者；比阿培南过敏患者；全身重度感染患者；恶性肿瘤及肺部肿瘤患者；肺结核患者；肺部真菌感染患者。

1.3治疗方法 两组患者入院后均给予相同的饮食控制，运动疗法及化痰止咳，抗感染，抗炎，退热和氧气吸入治疗等一般治疗。对照组将每0.3 g比阿培南〔石药集团中诺药业(石家庄)有限公司，国药准字H20090365，生产批号：201792-170610，规格 0.3 g〕溶解于100 ml生理盐水或葡萄糖注射液中静脉滴注，成人每日0.6 g，分2次滴注，每次30～60 min，每8 h给药1次。观察组联合胸腺五肽(北京双鹭药业股份有限公司，国药准字H20058462，规格10 mg)。将10 mg胸腺五肽溶解于100 ml生理盐水中，静脉注射。两组患者疗程为2 w。

1.4观察指标

1.4.1疗效指标 观察两组患者治疗情况，根据疗效评估标准〔7〕划分：无效即为患者喘息，咳嗽等症状完全无好转，肺部啰音恢复时间完全未缩短；有效即为患者的喘息、咳嗽等症状有一定程度的好转，肺部啰音恢复时间一定程度缩短；显效即为患者喘息、咳嗽等症状有明显的好转，肺部啰音恢复时间有明显缩短。根据评估标准划分为显效、有效、无效三组。总有效率=(有效+显效)/总人数×100%。

1.4.2血清SP-A及SP-D水平 分别采集两组患者刚入院时及治疗结束后的空腹肘静脉血5 ml，离心10 min，转速为3 000 r/min，取上层血清置于-70℃下保存，采用酶联免疫吸附试验中的双抗体夹心法检测血清SP-A及SP-D水平。采用江莱生物有限公司试剂盒。

1.4.3T淋巴细胞亚群水平 采用贝克曼库尔特DxFLEX型流式细胞仪检测患者入院时，治疗1 w后及治疗2 w后的T淋巴细胞亚群水平。

1.4.4相关炎症因子水平 分析比较两组患者术前、治疗1 w后、治疗2 w后的相关血清炎症因子水平变化。具体采用酶联免疫吸附试验测定白细胞介素(IL)-6，IL-1及肿瘤坏死因子(TNF)-α；采用免疫扩散法检测C反应蛋白(CRP)。

1.4.5不良反应发生率监测 在为期2 w的治疗过程中，观测统计患者是否出现皮疹，血小板降低，胃肠道反应，肝肾损伤等。

1.5统计学分析 采用SPSS19.0软件进行方差分析、t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组疗效指标比较 观察组总有效率(90%，显效22例，有效32例、无效6例)明显高于对照组(65%，显效17例，有效22例，无效21例)，差异性具有统计学意义(P<0.05)。

2.2血清SP-A及SP-D水平比较 两组治疗后SP-A及SP-D水平均明显增加，并且观察组明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组血清SP-A及SP-D水平比较

2.3T淋巴细胞亚群水平比较 治疗1 w后及治疗2 w后两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均显著升高，同时CD8+数值显著下降。且观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平明显高于对照组，而CD8+水平显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后T淋巴细胞亚群水平比较

2.4相关炎症因子水平比较 与治疗前比较，两组治疗后1 w、2 w炎症因子水平明显降低，且观察组水平显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后相关炎症因子水平比较

2.5不良反应发生率 对照组与观察组组治疗过程中不良反应主要包括皮疹(1例 vs 1例)，血小板降低(0例 vs 1例)，胃肠道反应(3例 vs 1例)，肝肾功能损伤(2例 vs 1例)等，其中观察组不良反应发生率(6.67%)与对照组(10.00%)比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

重症肺炎是一种累及其他器官的多发性呼吸系统疾病，致死率高，病情发展迅速。主要临床表现为呼吸系统感染，并且同时伴有心肌炎，脑炎，呼吸窘迫甚至严重者伴有中毒性休克及心力衰竭。是一种威胁老年人健康的常见疾病，目前临床研究表明：发病的主要原因是重症肺炎可以诱发机体释放出大量可以严重损害机体的炎性因子，可导致“瀑布样炎症反应”，使机体内抑制炎症的因子失调〔8〕。并且损害机体的同时也严重破坏机体的免疫系统，具体表现在T淋巴细胞减少，而细胞毒性因子增多，两者平衡失调〔9〕。

比阿培南是目前可选用的最佳广谱性碳青霉烯类抗菌药物，对需氧菌，革兰阴性及革兰阳性菌均有较好的抑制作用，并且对可以产生β-内酰胺酶细菌效果尤佳。它可以抑制细菌细胞壁的合成，相比其他抗菌药，比阿培南在分子结构上更稳定，在用药的过程中不需要使用脱氢肽酶抑制剂，可以单独使用。同时其透过细胞膜〔10，11〕能力也优于其他抗菌药，大大地提高了临床疗效，目前已经广泛应用于重症肺炎的临床治疗。随着近年来研究的深入，有学者发现胸腺五肽可以有效增强重症感染及化疗患者的免疫力，促进患者康复〔12〕。本研究采用胸腺五肽和比阿培南治疗老年重症肺炎患者。研究结果显示：胸腺五肽辅助比阿培南可以显著改善患者T淋巴细胞的分布平衡，提升机体的免疫功能。具体表现在：经治疗后，患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平升高，CD8+水平下降并且幅度均高于仅应用比阿培南治疗的患者。经过进一步的研究观察，本研究还发现：胸腺五肽可显著减低机体内的炎性因子水平，治疗后，患者CRP、IL-6、IL-1、TNF-α均有明显幅度的下降，且观察组患者炎症因子水平明显低于对照组。此结果与郭刚等〔13〕研究结果相符。分析其原因，可能是胸腺五肽与T淋巴细胞受体结合后增强了环磷酸腺苷(cAMP)水平，诱导T细胞分化及细胞内反应，增强了机体免疫力。并且胸腺五肽还可以在一定程度上增强巨噬细胞的能力，延缓T细胞的凋亡〔14〕，与兰志伟等〔15〕所得实验结果相符。因此，胸腺五肽和比阿培南治疗老年重症肺炎患者有更加显著的疗效，两者联合使用可以有效降低炎症因子水平，加强患者免疫力。

血清SP-A及SP-D是一种肺表面活性蛋白，可以通过有效的减少组胺的释放进而使巨噬细胞及肺泡中的中心粒细胞的活性增强，促使其抑制或杀灭相应变应原，抑制机体的炎症反应。同时诱导免疫球蛋白分泌从而促进机体免疫功能和防御功能的调节〔16〕。因此，通过调节血清SP-A及SP-D水平目前已成为临床治疗重症肺炎的一种新手段。胸腺五肽是一种复合制剂，由5种氨基酸合成，可以用于免疫系统的双向调节。其主要作用机制是诱导T淋巴细胞的增殖分化。研究表明，胸腺五肽除可诱导促进T淋巴细胞增之外还可以增强细胞表面淋巴因子受体水平及其分泌的如干扰素、IL等淋巴因子的水平。与此同时，胸腺五肽通过对T细胞的调节从而增强自然杀伤(NK)细胞的功能也是其改善机体免疫的重要机制。胸腺五肽通过对T细胞，NK细胞的调节改善机体免疫，抑制机体炎症因子，这与席蓓莉〔17〕的观点相符合。并且由于其对免疫的改善能力强已多用于恶性肿瘤放疗的治疗过程中〔18〕，也与本文的观点相互佐证。本研究数据表明胸腺五肽辅助比阿培南对老年重症肺炎发挥治疗效果机制确与其调节血清SP-A及SP-D水平有关。综上所述，胸腺五肽辅助比阿培南能显著改善老年重症肺炎患者临床症状，可能与其能明显升高血清SP-A及SP-D水平，降低炎性因子有关，通过加强患者的局部气道防御能力并且改善患者免疫功能来改善患者临床指征。