王肖艳 王俊月 宋倩红 牛贺 谢文英 包永生

(河南中医药大学，河南 郑州 450046)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)常由慢性炎症引发，并随老龄化及环境污染而加重，发病率逐年持续增长，有极高的死亡率和致残率〔1～4〕。因此发现并证实治疗COPD急性发作期(AECOPD)的有效药物，成为时下的当务之急。根据本课题组前期研究显示〔5～11〕，二陈汤加味方可以通过对多种信号通路的干预，达到缓解大鼠气道重塑，控制炎症，改善免疫功能的作用。研究发现，激活基质金属蛋白酶组织抑制因子(TIMP)-1可以有效抑制基质金属蛋白酶(MMP)-9的活性，并抑制细胞外基质(ECM)的降解，达到控制炎症，阻止气道重塑的目的〔12〕。白细胞介素(IL)-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α同样在COPD炎症反应和气道重塑的进程中发挥重要作用，因此本实验分析治疗前后血清中MMP-9、TIMP-1、TNF-α、IL-6的含量，以探索二陈汤加味方对COPD患者的干预途径。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取河南省中医院、河南中医药大学第三附属医院、新华中医院呼吸科于2016年3月至2018年3月收治的COPD稳定期患者160例，随机分为两组，各80例。治疗组男42例，女38例，年龄57～69岁，平均(61.88±3.2)岁，平均病程(16.11±4.47)个月。对照组男39例，女41例，年龄58～68岁，平均(61.83±1.95)岁，平均病程(18.08±4.13)个月。两组性别、年龄及病程、肺功能等，经Ridit检验，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般情况对比(n=80,n)

1.2诊断标准 参照《实用中医内科学》〔13〕、《中药新药临床研究指导原则》〔14〕进行中医辨证，分别诊断“喘证”和“痰湿阻肺证”，参照中华医学会呼吸病学分会《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》〔15〕，诊断符合COPD稳定期的西医标准。

1.3纳入标准 (1)符合COPD 稳定器诊断标准，刻下均有轻微的咳嗽、咯痰、闷喘等症状，且均持续2 w以上；(2)年龄≤70岁；(3)患者在1个月内均未使用免疫抑制剂或免疫增强剂，半月内未使用氨茶碱或糖皮质激素等。

1.4排除标准 (1)合并支气管扩张、支气管哮喘、活动性肺结核；(2)合并有胸腔积液、气胸、肺栓塞；(3)并发肝、肾功能严重损害及严重心功能不全者；(4)排除其他部位炎症、结缔组织病、糖尿病、肿瘤等慢性消耗性疾病；(5)依从性差、神志不清、痴呆或者各种精神疾病患者；

1.5治疗 对照组给予安慰剂(5%药物成分、苦味剂、食用色素、糊精等)和西医常规治疗，即扩张支气管、抗感染、祛痰，并根据监测的病情配合氧疗，维持机体水和电解质的平衡、给予营养支持。治疗组同样进行常规治疗，并在此基础上，使用二陈汤加味方配合治疗，方药组成如下：半夏10 g(批号 1501001S)，茯苓20 g(批号1509006W)，陈皮10 g(批号 1509002S)，炙麻黄6 g(批号 1509001S)，杏仁10 g(批号 1512002S)，炒苏子20 g(批号1512001S)，枳壳10 g(批号1510002W)，白术15 g(批号 1510004 S)，党参25 g(批号 1511003W)等，以上药物为中药颗粒，由华润三九公司提供。对照组安慰剂与治疗组二陈汤加味方均2次/d。整个疗程持续60 d，疗程结束后对疗效进行评价。

1.6疗效评价 参照诊断及辨证标准进行临床疗效评价〔16，17〕，综合肺功能指标、6 min步行距离、呼吸困难分级及体重指数(BMI)进行评价。将治疗效果分为临床控制、显效、有效与无效4个等级。其中前三项即有效、显效和临床控制合称有效，并计算总有效率。疗效评价标准：显效(治疗后患者咳嗽、咯痰、闷喘等症状均明显减轻)，有效(治疗后患者咳嗽、咯痰、闷喘等症状有所减轻)，无效(治疗后患者咳嗽、咯痰、闷喘等症状无减轻或加重)。总有效率计算方法为(临床控制例数+显效病例数+有效病例数)/总病例数×100%。

1.7肺功能测定 采用德国Jaeger公司生产的MasterScreen PFT肺功能仪来测定患者治疗前后肺功能的变化，测量的数据有用力肺活量(FVC)、第1秒最大呼气量(FEV1)、FEV1%与FEV1/FVC。

1.8实验室检测指标 于治疗前和治疗后在清晨空腹状态下，抽取静脉血5 ml，用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测MMP-9、IL-6、TNF-α、TIMP-1水平，操作严格按照试剂盒的说明书。

1.9统计学处理 采用SPSS21.0软件进行方差分析和Spearman等级相关分析。

2 结 果

2.1两组总有效率的比较 治疗组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组总有效率比较〔n=80,n(%)〕

2.2治疗前后肺功能比较 治疗后治疗组FEV1、FVC、FEV1/FVC均显著增大(P<0.05)。治疗组与对照组治疗后对比，FEV1、FVC、FEV1均显著增大(P<0.01)。见表3。

表3 两组治疗前后肺功能比较

2.3两组血清MMP-9、TIMP-1含量比较 治疗后两组与本组治疗前相比，血清中MMP-9均显著降低(P<0.05)，TIMP-1均显著升高(P<0.05)，MMP-9/TIMP-1均显著降低(P<0.05)。治疗后与对照组比较，治疗组 MMP-9均显著降低(P<0.05)，TIMP-1均显著升高，MMP-9/TIMP-1均显著降低(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后MMP-9、TIMP-1含量及两者比值的比较

2.4两组血清IL-6、TNF-α含量的比较 治疗后两组与本组治疗前相比IL-6、TNF-α均显著降低(P<0.05)；治疗后与对照组相比，治疗组IL-6、TNF-α均显著降低(P<0.05)。见表5。

表5 两组治疗前后IL-6、TNF-α含量的比较

2.5不良反应 在使用二陈汤加味方的过程中，未发现明显不良反应，主要的不适有便次增多，便质变稀及头晕，停药后不适感消失。

3 讨 论

COPD的特征为不可逆的气流受限，属非特异性的肺部炎症〔1〕。研究显示〔18〕，西医的常规治疗方法效果不显著。中医认为，COPD属于肺胀等范畴，多因吸烟导致，吸烟会炼津为痰，并阻碍气机运行，因此化痰理气是治疗COPD的重中之重，二陈汤加味方以二陈汤中的半夏、陈皮、茯苓来化痰理气。COPD常兼有气喘这种肺气宣肃失常的情况，因此加用苏子、杏仁、炙麻黄等来宣肃肺气，并且以降为先。COPD属于慢性疾病，长期的痰气交阻会导致正气消耗而呈现出脾肺气虚之象，党参、白术的使用便是基于此种原因，冀以恢复长期疾病过程中损耗的正气〔19〕。用二陈汤化痰理气以治本，用加味降气补气以治标，因此才能达到“覆杯而愈”的效果，前期的临床实验也证实了这一点〔6，20〕。

吸烟等有害气体或PM2.5等颗粒会对气道产生刺激，致使气道之中的炎症细胞发生浸润，并释放各种细胞因子、炎症介质，并在气道壁上发挥作用。细胞因子和炎症介质能够通过多条代谢通路诱发气道组织损伤，同时引起气道组织发生异常修复，反复损伤和修复的过程是COPD患者气道重塑的主要原因〔21〕。COPD发生气道重塑的过程中ECM发挥重要作用，研究显示，ECM的合成与降解的失衡，是引发COPD发生气道重塑的主要诱因〔22，23〕。而本次研究的重点，即MMP-9和TIMP-1皆属于调节ECM合成与降解主要成分〔24〕。作为MMP-9的内源抑制剂，TIMP-1会与激活状态下的MMP-9结合，并以此抑制其活性，达到抑制ECM降解的目的，达到成功阻止COPD患者气道重塑的目的〔25〕。综上，MMP-9的兴奋与TIMP-1的抑制及MMP-9/TIMP-1比值的升高都是COPD气道重塑发生的重要机制〔26，27〕。

IL-6、TNFα同为促进COPD炎症反应和气道重塑的炎症因子，在COPD的发生、发展中起重要作用。据研究，Toll样受体(TLRs)为一种天然免疫受体，其中的TLR-4主要分布在气道上皮细胞、肺血管内皮细胞、平滑肌细胞〔28〕，TLR-4会和自身的配体结合，经信号传导及转录激活等活化反应，来促进TNF-α与IL-6的大量释放〔29〕，以介导肺的气管和血管重塑及血管炎症反应的进程〔30〕，因此，无论是炎症反应，还是肺的气、血管重塑，TNF-α与IL-6都发挥着巨大作用。本实验提示二陈汤加味方是通过抑制MMP-9、TNF-α、IL-6，兴奋TIMP-1来达到恢复肺功能的作用。

二陈汤加味方对COPD稳定期患者有显著的治疗作用，治疗机制可能与抑制炎症反应、阻止气道重塑有关，具体机制为对MMP-9、TNF-α、IL-6的抑制作用和对TIMP的促进作用及对MMP-9/TIMP-1比值的下调，得以阻止气道重塑、抑制炎症反应、改善肺功能。