萨仁

(三亚市中医院,海南 三亚 572000)

尿失禁是脑卒中常见的后遗症，严重降低脑卒中后生活质量，甚至增加死亡风险，故早期积极治疗改善患者排尿障碍尤为重要〔1，2〕。传统医学没有尿失禁详细论述，也无该病名，疾病分型、病因病机及辨证论治均无系统的理论阐述，但在很早以前小便不禁被中医作为独立病症进行治疗〔3〕。现代西医认为尿失禁是中枢神经系统或下泌尿系统等不同疾病共同导致的一种症状，而非独立的疾病〔4〕。脑卒中后尿失禁的治疗以原发病治疗为主，其次辅以感染防控、并发症防治，以保护膀胱尿道的功能，药物治疗、物理治疗、手术治疗等均是主要的西医治疗手段，但这些方法副作用多，患者承受痛苦大，接受度不佳。无论是古代的医籍或是现代的研究，均证实了脑卒中后尿失禁经艾灸、针灸等独特传统中医手段治疗的价值〔5〕。本研究采用温针灸八髎穴联合针刺足运感区的手段治疗尿失禁，旨在分析该联合手段的应用价值，以指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1纳入对象 经医学伦理委员会批准，选择三亚市中医院2015年3月至2019年3月收治的脑卒中后尿失禁患者120例为研究对象，其中男84例，女36例；年龄45～75岁，平均(65.71±7.65)岁；尿失禁病程4～24 w，平均(17.56±4.56)w；脑卒中类型：脑出血30例，脑梗死90例。患者及其家属对本研究实施的内容均知情，并签署知情同意书。根据随机数字表法分为对照组与研究组，各60例。对照组男44例，女16例；年龄45～75岁，平均(65.82±7.71)岁；尿失禁病程4～24 w，平均(18.24±3.21)w；脑卒中类型：16例脑出血，44例脑梗死。研究组男40例，女20例；年龄45～75岁，平均(66.02±7.33)岁；尿失禁病程4～24 w，平均(17.96±3.35)w；脑卒中类型：14例脑出血，46例脑梗死。两组性别、年龄、尿失禁病程差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2诊断标准 (1)西医诊断标准：①脑卒中：均符合中华医学会第四次全国脑血管学术会议颁布《各类脑血管疾病诊断要点》〔6〕中脑卒中相关诊断标准；②尿失禁：符合《泌尿外科学》〔7〕中尿失禁相关诊断标准：尿液不由主观意识控制经尿道溢出或流出，有随意排尿活动的意识；排尿抑制功能丧失或减弱；伴或不伴尿急、尿频等表现。(2)中医诊断标准：①脑卒中：参照《中风病诊断疗效评定标准》〔8〕中相关标准：a主要症状：偏瘫、口舌歪斜、不能言语或言语謇涩、神识昏蒙、偏身感觉异常；b次要症状：头痛、头晕、瞳神变化、共济失调、目偏不瞬、饮水发呛。其中主要症状兼具2项及以上或同时兼具2个次要症状与1个主要症状。②尿失禁：参照《尿失禁的辨证论治》〔9〕中肾气不固型尿失禁辨证分型标准：小便滴沥、肢体寒冷、神疲怯寒、两足无力、小便滞长、头晕腰酸、形体衰弱，舌质淡、苔白滑、脉沉迟。

1.3入选标准 (1)纳入标准：①符合上述西医与中医诊断标准；②入院时生命体征平稳；③患脑卒中前排尿功能均正常，尿失禁是在脑卒中发生后合并；④患病时间≤6个月；⑤尿失禁程度：Ⅱ～Ⅳ级。(2)排除标准：①急性期脑卒中昏迷者；②意识不清、精神异常等无法很好的配合检查与治疗者；③无法表达自身意愿者；④合并凝血功能障碍者或血小板减少者；⑤因糖尿病、前列腺炎、周围神经病变等导致的尿失禁者；⑥合并其他心、肝、肾等重要脏器衰竭者；⑦不符合针灸及针刺治疗指征者。

1.4治疗方法 均接受神经内科常规治疗，并对合并糖尿病、高血压者给予降糖、降压等药物治疗，组内若有偏瘫者，可给予其常规针刺治疗(针刺时取患侧对一个穴位)，穴位的选择参照《针灸治疗学》〔10〕中中风病治疗选穴方法：下肢不遂者取风市、髀关、血海、阳陵泉、梁丘、太冲、足三里；上肢不遂者取曲池、外关、手三里、合谷等，针刺时间为30 min/次，1次/d。在上述治疗基础上给予对照组温针灸八髎穴，联合给予研究组温针灸八髎穴与针刺足运感区。温针灸八髎穴，主穴取八髎穴，配血取肾俞、中极、三阴交、膀胱俞。指导小便排空后，指导侧卧，选穴后对穴位部位的皮肤消毒，使用0.4 mm×100 mm安迪牌毫针直刺八髎穴3.3～8.3 cm(1.0～2.5寸)，手法为提插捻转，保证针感向前阴与下腹放射，并出现酸、涨、麻等感觉。后使用0.3 mm×50 mm毫针直刺中极穴3.3～5.0 cm(1.0～1.5寸)，手法为提插捻转，保证局部酸麻胀并放射至会阴部。使用与中极穴针刺相同规格的毫针直刺膀胱俞2.7～4.0 cm(0.8～1.2寸)；使用0.3 mm×40 mm毫针直刺肾俞1.7～3.3 cm(0.5～1.0寸)，手法均为捻转提插，出现酸麻胀等感觉为宜；使用0.3 mm×50 mm毫针经胫骨内侧后缘直刺三阴交穴3.3～5.0 cm(1.0～1.5寸)，出现放电样或涨麻感为宜。温针灸八髎穴分为2组，1组4个穴位，隔日1组，组间交替实施。1组为一侧上髎、中髎、对侧下髎及次髎；其余4穴作为1组。各个穴位在针刺得气后使用硬纸板遮盖，避免局部皮肤烫伤，后装置长度为2 cm艾条于针柄上点燃，保证骶部温热，待艾条燃尽将灰烬去除，热感消失后取出针，1次/d，施灸2柱/穴，留针时间为30 min，以6 d为1个疗程，疗程与疗程之间间隔1 d，共治疗4个疗程。针刺足运感区，于头顶部前后正中线中点两侧各1 cm，向后引出一条与正中线平行的3 cm直线。在针刺前，将头发拨开，保证头皮暴露，使用安迪0.3 mm×40 mm针灸针，向头皮下迅速刺入，头皮与针体之间的角度为15°斜角。直至针尖达到帽状腱膜下层，手指下有吸针感，行针的频率为200次/min，手法为快速捻转法，持续2 min/次，每隔10 min行针一次，再行针30 min出针。以患者局部感觉到酸麻胀为宜。1次/d，30min/次，以6 d为1个疗程，疗程与疗程之间间隔1 d，共治疗4个疗程。

1.5疗效评价标准 治疗前、治疗4个疗程后均记录排尿日记，日记内容包括尿量、尿频率、尿失禁程度与次数、夜尿次数、临床症状等，并观察是否出现不良反应。

1.5.1疗效相关指标 (1)尿失禁程度：参照文献〔11〕：Ⅰ级：无尿失禁，Ⅱ级：屏气、用力时尿失禁；Ⅲ级：活动、行走时尿失禁，Ⅳ级：翻身、直立时尿失禁。(2)临床症状评分：参照文献〔12〕：根据尿失禁、大便失禁、尿急、排尿次数、夜尿有无及夜尿程度分别计分，均采用5级计分，分别对应0～4分，总分为12分。

1.5.2疗效评价 (1)治愈：无尿失禁，无尿急、尿频，临床症状评分较治疗前减少至少90%；(2)显效：尿失禁程度较治疗前显著改善，尿失禁程度评估较治疗前提高至少2级，无尿急、尿频，临床症状积分较治疗前减少至少75%；(3)有效：尿失禁程度较治疗前改善，尿失禁程度评估较治疗前提高至少1级，临床症状积分较治疗前减少至少50%；(4)无效：尿失禁程度较治疗前无变化或加重，临床症状积分较治疗前减少不足50%。总有效例数=治愈例数+显效例数+有效例数。

1.6统计学方法 应用SPSS20.0统计学软件进行t检验，χ2检验，秩和检验。

2 结 果

2.1两组疗效比较 研究组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组疗效比较〔n(%),n=60〕

2.2两组尿失禁程度分级情况 4个疗程后，两组尿失禁程度均较治疗前改善，且研究组改善程度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组尿失禁程度分级情况〔n(%),n=60〕

2.3两组治疗前后临床症状积分比较 4个疗程后，两组症状积分均较治疗前降低，且研究组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后临床症状积分比较分,n=60)

2.4不良反应 两组治疗期间均无不良反应发生。

3 讨 论

尿失禁是影响脑卒中康复的关键因素之一，尿路感染、皮肤护理、情绪、睡眠、社会活动等诸多方面对脑卒中患者康复、生活质量等带来严重影响，也在很大程度上影响到患者心理健康，是脑卒中患者成功回归家庭与社会的主要阻碍之一〔13，14〕。尽早对脑卒中后尿失禁患者进行积极治疗，对提高患者生活质量，改善其预后有重要意义。

目前脑卒中后尿失禁的治疗包括西医治疗与中医治疗，西医治疗方面以药物治疗、康复与导尿为主，其中导尿手段的实施极易导致尿路感染发生，这不仅会增加尿失禁治疗难度，甚至会因感染引起患者的抵触情绪，降低治疗依从性，治疗效果不尽人意；而康复训练则需要患者积极配合才可完成，一旦在康复训练期间患者配合度不佳则训练几乎无效〔15〕。故而多给予患者药物治疗，脑卒中后尿失禁的药物治疗主要是治疗原发病，保护患者的上尿路功能，然而目前与脑卒中后尿失禁有关的药物治疗尚不成熟，加之脑卒中后尿失禁患者多为老年人群，患其他并发症风险高，故在用药方面受多方面因素限制〔16〕。膀胱是尿失禁的病位，膀胱气化功能失调是其基本病机，八髎穴是膀胱经腧穴，针刺该穴多用于膀胱经疾病的治疗，位于盆腔部位，与膀胱靠近，故局部取穴并针刺是最快且效果最佳的方法，能够保证针感直通病灶，通过调节患者膀胱的经气，帮助其气化功能恢复，故达到治疗膀胱疾患之效〔12〕。足运感区位于前后正中线中点左右旁开各1 cm处向后引与前后正中线平行的3 cm直线，该区域的解剖定位在大脑旁中央小叶皮层投影区，该区域多用于遗尿的治疗〔17〕。温针灸八髎穴可直接刺激骶1～4神经根，直接对腰骶自主神经功能产生调节之效，被动的引起括约肌及膀胱憋尿肌发生规律性的缩舒运动，且协调逼尿肌与括约肌的功能，直接刺激盆底肌，改善盆底肌的张力与痉挛，最后调整膀胱对尿液的贮存与排放功能〔18〕。针刺八髎穴还能够对膀胱的传入冲动产生抑制，阻断其进入脊髓的穿入冲动上行到高位排尿中枢，最终膀胱逼尿肌反射受抑制，膀胱的稳定性及顺应性随之提高〔19〕。而针刺足运感区直接刺激足运感区后能够提高大脑高级排尿中枢的兴奋度，进一步调节膀胱的排尿功能，患者肾阳振奋，膀胱开合改善，排尿功能改善，故尿失禁程度减轻〔20〕。