张晶晶，黎 波，杜元灏，李 晶，查庆平，陈林玲

(天津中医药大学第一附属医院，天津 300381)

慢性疲劳综合征(chronic fatigue syndrome，CFS)又称肌痛性脑脊髓炎，慢性疲劳免疫功能紊乱综合征或系统性劳动不耐受疾病被定义为6个月或6个月以上持续或反复发作的疲劳，休息后不能缓解[1]。发病原因不明，现在普遍认为CFS可能与病毒微生物感染、免疫功能紊乱、神经内分泌功能异常、心理因素、营养缺乏等有关[2]。相关统计研究指出，目前全世界大约有1700万人受到CFS的威胁，且其发病率呈逐年上升趋势，在西方国家CFS是医院就诊的五大原因之一，严重影响人们的生活质量[3]。

本病的治疗方法包括药物疗法和非药物疗法。药物疗法主要运用抗抑郁药(如氟西汀)、类固醇药物(如氢化可的松)、硫酸镁、抗病毒药物、抗氧化剂及非甾体类抗炎药等，非药物疗法包括行为认知疗法、休息、运动疗法等[4]。这些治疗措施可在一定程度上缓解CFS患者的某些症状，但仍没有明确的证据支持这些方法治疗CFS确实有效，且药物的剂量不易把控，极易产生副作用。

针灸作为一种非药物疗法，安全可靠，不良反应少，越来越受到CFS患者的青睐[5]。近年来，有不少关于针灸治疗CFS的文献报道，但穴位选择和刺灸法各异，没有规律性的指导作用，为临床应用带来不便。笔者运用多指标决策分析法将针灸治疗CFS的多个影响因素汇总分析，决策出针灸治疗CFS的最佳方案并总结穴位选择和刺灸法选用规律，以供临床参考。

1 资料与方法

1.1 文献来源

计算机检索中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库(WF)、维普期刊全文数据库(VIP)、PubMed、Cochrane Library和Embase。中文检索词为“针灸”“针刺”“灸”“慢性疲劳综合征”“肌痛性脑脊髓炎”“慢性疲劳免疫功能紊乱综合征” “系统性不耐受疾病”。英文检索词为“acupuncture” “moxibustion”“Chronic Fatigue Syndrome”“Myalgic Encephalomyelitis”“Chronic Fatigue Immune Dysfunction Syndrome”“Systemic Exertion Intolerance Disease”，检索时间从各数据库建库起至2017年12月。

1.2 文献纳入标准

针灸治疗CFS的临床随机对照试验(RCT)，Jadad评分≥3分；CFS患者病例来源、年龄、性别及病程长短不限；观察组采用针灸疗法(针具、选穴、留针时间、疗程等不限)，对照组治疗方法不限；以疗效为主要结局指标。疗效评定标准参考《国外医学·中医中药分册》“中医诊治慢性疲劳综合征的疗效标准探讨”[6]。

1.3 文献排除标准

重复发表、重复检出的研究；中文期刊外文版；其他基础病伴有CFS的研究；观察组为针灸联合其他治疗方法(如穴位注射、推拿、中药、西药等)的RCT。

1.4 文献筛选与数据提取

由两位研究者通过阅读所获文献题录和摘要，按照纳入标准和排除标准初步筛选出可能符合纳入标准的文献，再通过阅读全文进一步确定其是否符合纳入标准。对于有分歧的研究由第三位研究者介入决定是否纳入。两位研究者对纳入的研究进行数据提取，提取的数据包括治疗组的干预措施、受试者例数、疗程、观察指标、疗效及方法学内容(如随机方法、分配隐藏、盲法等)。

1.5 证据选择与评价策略

运用医学五级证据分级法[7]评价文献的证据级别，采用改良的Jadad量表[8]对证据质量进行评价。

1.6 多指标决策分析法的一般步骤

在此次方案筛选中，每个观察组的针灸疗法作为一个方案(包括使用针具、选穴、刺灸法等)，分别用A1、A2……A14表示。

确定评价指标：共设置5个评价指标，即观察组的样本量、疗程、总有效率、显效率、Jadad评分。其中疗程为成本性(负性)指标，其余均为效益性(正性)指标；建立初始判断矩阵；求标准化矩阵：由于评价指标存在成本性指标和效益性指标的差异，为统一量纲和指标值导向，运用极差变换法[9]对初始矩阵进行标准化处理； 确定指标权重并求出加权标准化矩阵：用1～9的比例标度法[9]对决策指标进行两两比较评分，确定各指标的权重，再将权重分别赋值到各指标值求出加权标准化矩阵；综合评分：先通过加权标准化矩阵得出理想解(最优值)和负理想解(最劣值)，计算各方案的指标值与最优值和最劣值的距离及与最优值的相对接近程度，接近度越大表明越接近理想方案并以此排序，排在首位的方案即为针灸治疗CFS的最佳方案。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索到文献3895篇，其中中文文献3828篇，英文文献67篇，用Endnote软件剔除重复文献959篇，无关文献2556篇，动物实验81篇，个人经验4篇，个案4篇，理论性研究12篇，系统评价6篇，Meta分析9篇，综述40篇，筛选出临床试验224篇。再通过阅读全文，按照纳入和排除标准剔除文献210篇，最终纳入14篇。

2.2 证据概况

共纳入14项RCT均为B级证据[10-23]，其中Jadad量表评分5分的2项[16,23]，4分的2项[15,17]，3分的10项[10-14,18-22]。

2.3 干预措施

共纳入14项治疗方案，毫针针刺7项[10-16]，其中1项为烧山火针法[16]，1项为进补火针法[13]，穴位埋线2项[17-18]，艾灸3项[19,21,23]，雷火灸2项[20,22]。

2.4 穴位选择

单纯选取背俞穴的1项[21]，背俞穴配合募穴的2项[10-11]，背俞穴配合补益类腧穴的5项[12-13,16,18,20]，背俞穴与补益类腧穴交替使用的1项[17]，背俞穴配合双侧大抒的1项[15]，单纯选用头部腧穴的1项[22]，头部腧穴配合补益类腧穴及其他腧穴的1项[14]，单纯选用补益类腧穴的1项[19]，选取督脉和足太阳膀胱经的1项[23]。

2.5 方法学质量评价

2.5.1 随机方法 8项研究采用随机数字表法[11-13,17-18,20,22-23]，5项研究运用计算机软件随机分组[10,14-16,21]，1项研究采用分层区组随机方法[19]。

2.5.2 盲法 基于针灸的疗法特点，临床很难实施盲法，仅有4项研究[15-16,19,23]提到由专人负责后期数据采集和统计，施术者不参与其中，评价为单盲，其他研究均未提及盲法。

2.5.3 分配隐藏 5项研究[14,16-17,20,23]采用分配隐藏，均为随机数字表+密封信封法，其他研究未提及分配隐藏。

2.5.4 脱落及失访 1项研究未提及[14]，余均作描述。9项研究[10-11,13,15-18,21,23]中具体描述了脱落或失访的人数、组别及具体原因。

2.5.5 随访 对2项研究进行了随访[16,18]。

2.6 评价指标

表1示，纳入研究均以疗效为主要结局指标，根据《国外医学·中医中药分册》“中医诊治慢性疲劳综合征的疗效标准探讨”[6]标准，分别统计痊愈、显效、有效、无效的人数，计算显效率和总有效率。纳入方案的包括样本量、疗程、显效率、总有效率及Jadad评分情况。

2.7 安全性评价

9项研究在试验过程中进行了安全性观察[11-13,16,18-22]，其中5项研究无不良反应及事件[12-13,18,21-22]。3项研究[11,16,20]出现了不良反应，1项研究[11]中一位患者因首次接受针刺治疗出现晕针现象，经休息及进食糖水后缓解；1项研究中治疗组7例、对照组6例患者针刺治疗后针孔出血[16]；1项研究中因患者自行移动被艾火烫伤皮肤，出现1个约0.5×0.5 cm大小的水泡，给予消毒处理3 d后痊愈[20]。

2.8 多指标决策分析结果

各方案的相对贴近度顺位如下：A7>A14>A8>A6>A9>A3>A4>A10>A11>A12>A13>A5>A2>A1，相对贴近度越高代表方案越优。

表2示，从14项研究的顺位结果中得出，A7为针灸治疗CFS的最佳方案，即选取百会、内关、关元、足三里、太溪和脾俞、肾俞、肝俞2组腧穴交替使用，一侧足三里及肾俞行烧山火针法，余下诸穴行常规针刺手法平补平泻，留针30 min，10 d为1个疗程，共治疗3个疗程。

表1 评价指标及相关数据比较

表2 14项针灸方案的顺位结果

3 讨论

3.1 多指标决策分析法

单一的评价指标仅能反映系统的某一具体特性。当系统规模增大、影响因素增多、层次结构复杂时，系统的基本特性和要素之间存在着较为复杂的关系，需要使用多个相互联系、相互作用的指标来评价。多指标决策是一类特殊的多目标决策问题，主要是决策者基于多个指标对有限方案的评价和排序问题，考虑如何在已经确定的方案中进行优选。近年来，国内外有关多指标综合评价及权重系数选择的方法多种多样，包括理想解法、层次分析加权法、相对差距和法等。其中理想解法能够对原始资料的各指标数据进行综合性的评价[9]。

本文根据评价方案的特点选用了理想解法：基于极差变换法和相对比较法对原始数据矩阵进行标准化和加权处理，找出有限方案中的最佳方案和最劣方案，然后获得各方案与最佳方案和最劣方案间的距离，从而得出各方案与最佳方案的接近程度，并以此作为评价各方案优劣的依据[9]。

3.2 针灸治疗CFS应注重“补益”

1项统计研究[24]表明，CFS的病位主要在脾，其次为肝肾心，病机主要是正虚，包括气虚、血虚、阴虚。得出的中医证候分布频次统计表中，排在前3位的分别是心脾两虚、肝郁脾虚和肝肾阴虚。可见CFS多因虚致病，所以在治疗时应通过辨证采取相应的补虚方法。而从上述顺位结果中可以看出，大部分的治疗方案都用到了补益方法，有的体现在针刺方法或手法的选择上，有的则体现在穴位的选择上。如顺位第一的方案A7用了烧山火的针刺手法，并且选择了关元、足三里等补益腧穴。顺位第三的方案A8选用了气海、关元、足三里、三阴交。顺位第二的方案A14则是选用了艾灸这一补益的治疗方法。方案A10、A11、A12、A13也都分别应用了艾灸或雷火灸的方法。

针刺补法是通过选穴及手法操作来实现的。“烧山火”是一种复式补法，《针灸大全》中首先提出了“烧山火”的名称并描述了“烧山火”的针法及效应：“一曰烧山火，治顽麻冷痹，先浅后深，用九阳而三进三退，慢提紧按，热至，紧闭插针，除寒之有准”[25]。《针灸问对》对其操作方法作了进一步阐释，提出“用九阳三进三退”，慢提紧按，并提出“一退三飞”,“飞，进也。如此三次，为三退九进，则成九矣”的计算方法，强调了烧山火“三进三退，三度出入”和“先浅后深者，浅则五分，深则一寸”的操作标准[26]。“烧山火”针法有补阳、扶正和强身的作用。因针刺本身对穴位的局部刺激及对脏腑功能的调整作用有限，“烧山火”针法能增加刺激强度，并能使腧穴局部产生温热感，进而通过经络传入脏腑，起到补虚的作用[27]。古籍中记载“烧山火”针法多用于治疗冷痹顽麻及虚寒性疾病。近年来，文献中提到用“烧山火”针法治疗的疾病多达30余种[28]，但因其手法操作繁琐、难度大，且各针灸流派对于其具体操作说法不一，没有形成统一的规范，故目前临床“烧山火”手法应用甚少。此外还可选择一些有补益功用的腧穴，如足三里可治疗虚劳诸证，为强壮保健的要穴；膏肓可补脾、肺、肾之虚；三阴交为足三阴经的交会穴，可治疗阴虚诸证；气海、关元可用于虚脱、乏力、脏气衰惫等元气虚衰的病证，亦常用于补虚；命门为督脉之穴，多用于治疗肾阳不足诸症[29]。

艾叶燃烧可以通过对施灸部位的温热刺激而产生对脏腑、经络、气血的良性调整作用。《伤寒论》中主要用艾灸治疗病入三阴、全身机能衰退性疾病。张仲景在治疗此类疾病时不用汤药而选用灸法，足见灸法治疗虚损性疾病有独特的优势[30]。现代研究表明，艾灸产生的热刺激能使局部的毛细血管扩张，增强局部血液循环，使皮肤组织代谢能力增强。艾燃烧产生的红外线可为机体细胞代谢、免疫功能等提供必要的能量，尤其为病态细胞提供活化能，并有利于生物大分子氢键偶极子产生受激共振和“得气感”，纠正病理状态下的能量信息代谢紊乱[31]。艾燃烧时产生的气味可通过刺激呼吸系统起到疏通经络、醒脑安神的作用[32]。燃艾时产生的物理因子和化学因子，还可作用于腧穴感受装置与外周神经传入途径，使刺激信号传入中枢，并经过整合作用传出信号，调节机体的神经、内分泌、免疫、循环系统等，达到防病治病的目的[33]。

3.3 背俞穴的应用

纳入方案中有10项明确提到使用了背俞穴。方案A14选取了督脉和膀胱经，而背俞穴正位于膀胱经第一侧线上，它是脏腑之气输注和汇聚的部位，在分布上大体与对应脏腑所在部位的上下排列相接近。根据《难经·六十七难》[34]“阴病行阳，阳病行阴。故令募在阴，俞在阳”及《素问·阴阳应象大论篇》“从阴引阳，从阳引阴”等论述，脏病(阴病)多与背俞穴(阳部)相关，故临床上背俞穴多用于治疗脏病。

现代研究发现，从解剖学角度观察，背俞穴和脊神经节段分布基本一致，当内脏机能紊乱、产生疲劳和其他躯体不适症状时，往往可以在相应背俞穴找到对应的阳性反应点。中医古籍中没有“慢性疲劳综合征”这一病名，但根据其病因病机可将其归入“虚劳”范畴。其病机为烦劳过度，损伤五脏或饮食不节，损伤脾胃或正气虚损，复感外邪[35]。上述提到CFS的病位主要在脾，其次为肝肾心，其病机也主要是五脏虚损或功能不调，故中医治疗CFS的重点在于调节五脏功能。背俞穴之气分别与其相对应的脏腑相通，所以刺激背俞穴能够起到调节五脏功能的作用[28]。相关研究表明，针刺相应背俞穴可改善局部组织代谢，并可反射性地作用于脊髓相应节段的神经中枢，调节脏腑功能。此外，还可以提高细胞因子水平和免疫功能，显著改善患者疲劳、疼痛和抑郁症状[36]。

综上所述，针灸治疗CFS的最优方案为交替使用百会、内关、关元、足三里、太溪和脾俞、肾俞、肝俞2组腧穴，一侧足三里及肾俞行烧山火针法，其余腧穴行常规针刺手法平补平泻，留针30 min，10 d为1个疗程，共治疗3个疗程。慢性疲劳综合征的治疗应注重补益，可通过选用补益类腧穴及烧山火等补益针法来实现，并可配合背俞穴使用。为保证纳入文献的质量，本次研究只纳入Jadad评分≥3分的文献，但一些研究仍缺少分配隐藏、盲法等方法学内容，降低了文献质量。故尚需更多针灸治疗CFS的高质量文献发表，以提供更有利的证据支持。