李海燕，庄 锐，陈 旭，果海娇，杨保林，卫景沛

(北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

克雅氏病(creutzfeldt-jakob disease,CJD)又称为皮质-纹状体-脊髓变性或者亚急性海绵状脑病，是一种以进行性痴呆、肌阵挛、锥体束、椎体外系、小脑障碍、视力障碍、无动性缄默、睡眠障碍等为临床表现的退行性病变，确诊需依靠病理学脑组织活检发现海绵状变性和PrPsc，临床诊断中主要依靠脑脊液中14-3-3蛋白测定阳性、脑电图典型的三相尖慢或棘慢波以及头颅核磁DWI上异常高信号即“飘带征”“花边征”或“花瓣征”。本病根据其发病原因可分为散发型CJD(sCJD)、遗传型CJD (gCJD/fCJD)、 医源型CJD(iCJD)、库鲁病(kuru)、致死性家族性失眠症(FFI)、吉斯特曼-施特劳斯综合征(GSS)、新变异型CJD (vCJD/nvCJD)[2]，其中散发型最为常见约占85%。本病好发年龄多为60岁左右，潜伏期较长，15～40年不等，病程较短，发病后多在1年内死亡。目前无特效治疗方法，只能对症支持，中医药可针对其并发症进行有效改善。

1 典型病案

注：图(1)(2)为双侧基底节区弥散像高信号(配合欠佳)呈花边征；(3)(4)为周期性三相波

患者，男，62岁，主因“左侧肢体活动不利4月余”于2017年4月27日入院。患者于2017年1月上旬无明显诱因出现左侧肢体无力，行走不稳，伴四肢麻木，偶有饮水呛咳，反应下降，记忆减退，查颈椎核磁提示颈椎病,考虑颈椎病手术治疗,术后上述症状未见改善,此后病情呈进行性加重，并出现言语减少，偶有失神发作，伴有一过性左侧肢体阵挛，日常生活能力下降，为系统治疗就诊我院。查体示神清、精神一般，言语含糊低微，体温36.8 ℃，脉搏90次/min，呼吸频率20次/min,血压143/96 mmHg，心肺腹部查体未见明显异常，双下肢无水肿。专科检查神志清、言语流利，记忆力、计算力轻度下降，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力5-级，左上肢指鼻试验、轮替试验及左下肢跟膝胫试验欠稳准。辅助血、尿、便常规、生化、凝血、甲状腺检查及感染8项示，肿瘤标志物、动脉硬化风险因子均正常，头颅CT提示腔隙性脑梗死(因颈部术后无法配合头颅核磁检查)，完善24 h脑电图等相关检查，初步考虑为脑梗死恢复期。入院后给予常规抗血小板聚集、降脂稳定斑块、营养神经、改善微循环、活血化瘀等治疗，10 d后上述症状未见明显好转，表现为四肢运动失调，言语含糊，饮水呛咳，肌阵挛频繁发作，智能进行性减退，痴呆明显。神经系统查体示神清，反应迟钝，记忆力、计算力明显下降，发作性肌阵挛，前冲步态、构音欠佳，面部表情减少，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力IV级，左手失用，四肢肌张力无明显异常，双侧病理征可疑阳性。考虑克雅病可能，病毒性脑炎待除外，完善脑脊液检查、头颅核磁、复查脑电图等，给予盐酸多奈哌齐片改善认知功能，阿昔洛韦抗病毒等治疗。经积极治疗后患者症状仍然加重，逐渐出现缄默状态，对疼痛刺激无反应，偶有自主睁眼，肌阵挛较前频次明显增多，右侧肢体肌张力较前增高，右手可见搓丸样不自主动作，双下肢病理征阳性，于2017年5月19日出现昏睡状，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，光反射(++)。左上肢屈肌、右上肢伸肌张力增高，双下肢伸肌张力增高，双下肢病理征阳性。图1、2示，头颅核磁双侧基底节区弥散像高信号(配合欠佳)。图3、4示，脑电图为典型周期性三相波，脑脊液检查回报14-3-3蛋白阳性，克雅氏病临床诊断明确，因本病未见有效治疗方法，故停用阿昔洛韦抗病毒治疗继续给予对症治疗。住院期间，患者肺部感染，反复高热，先后给予物理降温、赖氨匹林肌注、吲哚美辛纳肛退热、氨曲南+哌拉西林舒巴坦抗感染等处理，体温下降不明显，感染控制不佳，病情恶化，最终于2017年6月11日死于多脏器功能衰竭。

刻诊：神清、精神一般，左侧肢体活动不利，行走不稳，四肢麻木，记忆力减退，头晕，口干口苦，下唇疱疹，纳可，夜寐欠佳，大便干结，小便淋漓，舌质红，苔黄腻，脉弦数。中医诊断中风-中经络，肝风内动兼痰热内扰证，治以息风清热化痰，方用羚角钩藤汤加减：羚羊角面0.3 g,钩藤 9 g,赤芍20 g,白芍20 g,夏枯草9 g,黄芩9 g,炒栀子6 g,煅龙骨9 g,僵蚕6 g,清半夏9 g,麸炒白术10 g,石菖蒲10 g,远志10 g,莲子心3 g,盐沙苑子10 g,川牛膝10 g,炒蒺藜10 g,炒苦杏仁10 g，7剂水煎服，每日2次。服药后患者仍左侧肢体活动不利，四肢麻木较前改善，头晕好转，无口干口苦，下唇疱疹明显减少，大便可，小便淋漓，夜寐安，舌质暗淡，苔黄腻，脉弦。

2017年5月12日二诊：神清，缄默状态，左侧肢体活动不利并肌阵挛，右上肢搓丸样动作，面色暗红，呼吸急促，喉中痰鸣，言语含糊，腹胀，大便黏，小便淋漓，夜寐欠佳，梦多呓语，舌红苔黄腻，脉滑数。中医诊断痴呆，证属痰湿内热证，治宜以清热利湿化痰为主。方用三仁汤加减：白蔻9 g,苦杏仁9 g,生薏苡仁30 g,黄芩9 g,浙贝母10 g,滑石20 g,厚朴6 g,苍术10 g,炒栀子10 g,连翘15 g,淡竹叶10 g,生甘草9 g,柴胡6 g,白芍12 g,薄荷6 g，5剂水煎服，每日2次。服药后患者精神较前改善，搓丸样动作频率减少，痰鸣气促较前改善，无腹胀，二便调，眠可。

2017年5月22日三诊：患者高热39.9 ℃(西药抗感染、药物降温等治疗无效)，汗多神昏，面赤，大便不通，小便少，舌质红苔黄，脉洪大。中医辨证属痰热腑实，给予安宫牛黄丸半丸，每日2次。汤药以清热化痰通腑为主，方用白虎汤加银翘散：生石膏30 g,知母15 g,白芍15 g,连翘10 g,银花10 g,桔梗10 g,薄荷10 g,竹叶10 g,生甘草6 g,淡豆豉10 g,牛蒡子10 g，3剂水煎服，浓煎100 ml,每日2次分服。服药后患者体温波动在36.8～37.8 ℃之间，较前明显改善，汗出减，二便可，舌淡红苔白，脉弦滑。

2 讨论

克雅氏病是一种致死性极高的退行性疾病，近10年内我国监测的病例数量逐年增加[3]。本病临床表现以记忆力减退为首发症状并呈进行性痴呆，可伴随出现肌阵挛等表现，体征中可见巴氏征阳性、腱反射亢进、肌张力增高等。本例患者相继出现上述症状和体征，结合辅助检查脑电图典型三相波及DWI影像上明显的花边征，克雅氏病诊断明确，而这些临床表现及体征均可出现在其他中枢性疾病中，不具有特异性和典型性，在疾病早期诊断中容易出现误诊和漏诊情况。目前市场未见到可以治疗克雅氏病的有效药物，即便一些针对朊病毒有一定积极作用的药物或者其他相关化合物，都有较强的毒性及其他缺点，不能用于该病的治疗。

从中医药辨病辨证论治方面，其基本病机可表现为患者年老肝肾之阴素亏，不可潜藏肝阳，肝阳抗逆化风，风邪上扰阳位，故见头晕；肝火内热，炼液成痰，痰热内盛进而生风，风阳挟痰热而横窜经络，上蒙清窍，蒙蔽神窍，故见肢体活动不利、行走不稳、记忆减退等症状，舌红苔黄腻均为热象，据证舌脉，四诊合参，故初期辨证属肝风内动兼痰热内扰证。本病案于疾病早期针对患者肝风内动兼痰热内扰证从肝论治，用羚角钩藤汤加减凉肝息风，增液缓筋。方中羚羊角主入肝、心经，清泄肝热；钩藤清热平肝息风，两药相合凉肝息风共为君药；白芍柔肝舒筋，滋阴养血；炒栀子、黄芩、沙苑子、夏枯草清肝泻火；煅龙骨镇静安神；僵蚕息风止痉，化痰散结；半夏、白术燥湿化痰；石菖蒲开窍豁痰；远志安神祛痰益智；莲子心清心安神，沙苑子、炒蒺藜、川牛膝补益肝肾，苦杏仁降气润肠通便。随着疾病发展痰热内盛、湿热内阻，患者变现出喉中痰鸣，舌苔黄腻，湿阻气机，胸闷不畅，脾胃受困，故见腹胀、大便黏腻，清窍被蒙表现亦更突出，旨在清热利湿化痰、宣畅气机，方用吴鞠通《温病条辨》中三仁汤。此方为湿温初期湿重于热的代表方剂，但多项研究表明，三仁汤对神经系统疾病出现的痰蒙清窍证有较好疗效[4-6]。方中杏仁宣畅气机，主宣通上焦肺气；白豆蔻芳香化痰湿，行气宽中，宣畅中焦；生薏苡仁渗湿健脾利水疏导下焦，使得邪从下焦而出。三仁合用分消三焦，薄荷杏仁轻宣气机；黄芩、连翘炒栀子清热泻火；苍术、厚朴行气燥湿；浙贝母化痰，柴胡、白芍柔肝敛阴，淡竹叶泻热除烦、通利小便，甘草调和诸药。患者在疾病后期出现高热不退，结合其临床表现以实证为主，针对外感热病兼有痰热腑实证方选银翘白虎汤，为辛凉解表之重剂，用于发热恶寒均重、无汗、邪气盛之重症，具有较强的清热及抗病毒作用。其中银花连翘芳香清解，既能辛凉透邪清热，又可芳香辟秽解毒；薄荷牛蒡子辛凉，疏散风热；淡豆豉助君药清热透邪；桔梗宣肺；石膏内清外透，泻热通腑；知母助石膏清泻肺胃之热，润燥生津；银翘散主治卫分证，白虎汤主治气分证，安宫牛黄丸清热解毒，醒神开窍。现代药理研究表明，金银花含有肌醇、草木屑素等具有有效抗炎、抗病毒等作用，提高了治疗效果。经过中药积极治疗，本患者在体温方面有一定改善，充分体现出中医药疗效的优势。

在疾病发生发展过程中，及时结合患者临床表现进行中医辨病辨证思考与论治，急则治标，缓则治本，并将异病同治、同病异治的中医哲学理论更好地运用到实践中，是我们每位医者应该不断努力的方向。