边双林，张家瑞，齐建帅，陈 清，甄 伟,3，王洪彬△，杜雅萍

(1. 华北理工大学中医学院，河北 唐山 063210； 2. 唐山市古冶区中医医院，河北 唐山 063100；3. 唐山市人民医院，河北 唐山 063000； 4. 开滦总医院赵各庄医院，河北 唐山 063100)

据统计，肺癌是中国发病率与死亡率排名第一的癌症[1]，疼痛作为中晚期肺癌的常见症状，对患者的工作生活有着严重影响。现阶段临床治疗肺癌疼痛多依据世界卫生组织(WHO)提出的三阶梯止痛原则按时按规律给药，其中轻度疼痛给予非阿片类(非甾类抗炎药)加减辅助止痛药，中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药，重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药[2]，虽然疗效确切，但长期服用毒副作用大，依赖性强且易耐受，造成部分患者止痛效果欠佳。针灸疗法具有解毒消肿、行气活血止痛的功能，是治疗疼痛的常用手段，其安全、有效、操作简便、不良反应少，对各种原因导致的癌痛均有很好的疗效[3]。故课题组对针灸疗法联合三阶梯止痛药治疗肺癌疼痛的疗效和安全性进行系统评价，希望能为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准

公开发表的随机、半随机临床对照研究；确诊为肺癌并伴有疼痛症状的患者，年龄、性别不限；治疗组采用针灸疗法(包括针刺、针灸、穴位埋线、穴位贴敷、穴位注射等)联合三阶梯止痛药治疗，对照组采用三阶梯止痛药或三阶梯止痛药联合安慰剂治疗(试验组和对照组的止痛药在同一研究中必须相同)；疗效指标包括镇痛有效率、疼痛强度评分和不良反应。

1.2 文献排除标准

不同针灸疗法间比较的文献；研究的结局指标未报道或描述；疗效判定指标不规范或不明确，有效率统计不完整；相关的学位论文和期刊文献，只保留其中资料完备的1篇。

1.3 文献检索

中文库为中国期刊全文数据库(CNKI)、维普期刊数据库(VIP)、万方数据资源，英文库为PubMed、Cochrane 图书馆数据库，检索日期均为建库至2018年5月。中文主题检索词为“肺癌”和“针刺”、“肺癌”和“针灸”、“肺癌”和“艾灸”、“肺癌”和“火针”、“肺癌”和“电针”、“肺癌”和“穴位”、“肺癌”和“耳针”等组合检索，然后在所有检索出来的文献中手工检索“痛”；英文检索词为“lung cancer”and“acupuncture”and “pain”、“lung cancer”and“moxibustion”and “pain”、“lung cancer”and“acupoint”and “pain”、“lung cancer”and“Fire needle”and “pain”、“lung cancer”and“Electric needle”and “pain”、“lung cancer”and“Ear needle”and “pain”等组合检索。

1.4 文献筛选、收集与质量评价

文献的筛选、收集与质量评价由两名专业的统计学人员分别进行，出现分歧时相互讨论，达成共识。

1.4.1 对检索所得文献进行筛选 首先，剔除重复文献；其次，阅读文献的标题和摘要，剔除不符合纳入标准的文献；最后，仔细阅读全文，依据排除标准进行剔除，获取纳入分析的合格文献。

1.4.2 对纳入文献进行基本资料与数据提取 包括第一作者、发表时间、样本量、疗程、干预措施、结局指标等。

1.4.3 对纳入文献进行质量评价(Cochrane协作网推荐的偏倚风险评估工具) A级：低度偏倚，即完全满足4个及以上条目的质量标准(低风险)，发生偏倚的可能性较小；B级：中度偏倚，完全满足2或3个条目的质量标准(低风险)，发生偏倚的可能性适中；C级：高度偏倚，其中1个条目及以上标准完全不满足(高风险)，或只有1个或没有条目的质量标准完全满足(低风险)，发生偏倚的可能性较大。

1.5 统计学方法

采用Revman 5.3应用软件进行纳入文献质量评价和数据资料的Meta分析。二分类变量采用比值比(OR)及其95%CI，连续性变量采用标准化均数差(SMD)及其95%CI，采用卡方检验对纳入研究进行异质性检验，检验水准α=0.1，并根据I2值观察异质性程度。当P≥0.1且I2≤50%时，说明研究组间无明显统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析；当P<0.1、I2>50%时，说明组间存在异质性，需进一步分析异质性来源，如无明显临床异质性，则选用随机效应模型进行Meta分析[4]。文献数量足够则以漏斗图判断是否存在发表偏倚。如有需要，采用固定效应模型和随机效应模型分别估计合并效应量，比较结果的一致性，从而对研究进行敏感性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

图1示，共检索得到1375篇文献，其中知网397篇，万方716篇，维普234篇，PubMed 16篇，Cochrane图书馆12篇，严格按照纳入排除标准筛选之后，最终9篇文献被纳入研究。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征与质量评价

表1、2示，纳入文献共有9篇，患者总计531例。纳入9篇文献的治疗组均在三阶梯止痛法的基础上使用了针灸疗法，其中5篇[5-9]使用了电针，2篇[10-11]使用了针刺，1篇[12]使用了穴位埋线，1篇[13]使用了穴位贴敷，且9篇文献均有具体的选穴描述；对照组均使用三阶梯止痛疗法，只有1篇[9]在三阶梯的基础上使用了安慰剂；仅有1篇[9]提及得到伦理委员会的同意并签署知情同意书。

表1示，9篇纳入文献均未提及样本量的计算，9篇纳入文献均提及运用随机分配，其中3篇文献[6,8,11]使用随机数字表法，2篇[9,12]使用计算机产生的随机数字，其余4篇仅提及随机；有1篇[9]提及分配隐藏，使用了不透光密封信封；有1篇[9]提及使用双盲；2篇文献[9-10]提及退出及原因；所有文献组间基线均有可比性。采用Cochrane 协作网推荐的偏倚风险评估工具对纳入的9篇文献进行质量评价，其中8篇中文文献质量等级为B级，1篇英文文献质量等级为A级。

表1 纳入文献基本特征

表2 纳入文献的选穴组成比较

2.3 Meta分析

2.3.1 镇痛总有效率 图2示，共有8篇纳入文献[5-8,10-13]结局指标包含镇痛有效率，由于各个文献的疗效评定标准有所差别，为便于分析，将疗效评定中未缓解、无效之外的评定合并为总有效率。在异质性检验方面，结局指标无统计学异质性(P=0.85，I2=0%)，应用固定效应模型分析，结果表明针灸疗法联合三阶梯止痛药在治疗肺癌疼痛镇痛方面优于单用三阶梯止痛药[OR=2.76，95%CI(1.74，4.36)，P<0.0001]。

图2 针灸疗法联合三阶梯止痛药镇痛总有效率Meta分析

图3示，通过Revman5.3统计软件绘制针灸疗法联合三阶梯止痛药镇痛总有效率漏斗图，结果显示漏斗图对称效果欠佳，可能存在发表偏倚。

2.3.2 疼痛强度评分 图4示，共有5篇纳入文献[6-7,9,11,13]的结局指标中有疼痛强度评分，其中1篇[9]使用VAS法评价，另外4篇使用NRS法评价。在异质性检验方面，结局指标有统计学异质性(P<0.0001，I2=84%)。应用随机效应模型分析，结果表明针灸疗法联合三阶梯止痛药在肺癌疼痛改善程度上优于单用三阶梯止痛药[SMD=0.68，95%CI(0.07，1.28)，P=0.03<0.05]。

2.3.3 不良反应 图5示，共有5篇纳入文献[7-8,10,12-13]的结局指标中有明确数量的不良反应：一是恶心呕吐反应：在异质性检验方面，结局指标无统计学异质性(P=0.76，I2=0%)，应用固定效应模型分析，结果表明针灸疗法能减少服用三阶梯止痛药产生的恶心呕吐反应[OR=0.43，95%CI(0.22，0.82)，P=0.01<0.05]；二是便秘反应：在异质性检验方面，结局指标无统计学异质性(P=0.35，I2=10%)，应用固定效应模型分析，结果表明针灸疗法能减少服用三阶梯止痛药造成的便秘反应[OR=0.20，95%CI(0.11，0.37)，P<0.00001]。

图3 针灸疗法联合三阶梯止痛药镇痛总有效率漏斗图

图4 针灸疗法联合三阶梯止痛药疼痛强度改善Meta分析

图5 针灸疗法联合三阶梯止痛药不良反应(恶心呕吐、便秘)Meta分析

3 讨论

癌性疼痛(简称癌痛)是指由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的疼痛，是癌症病人的主要症状之一，疼痛不仅是一种症状，更是一种疾病。世界卫生组织(WHO)已将“疼痛”列为人体第五大生命体征，无痛是病人的基本权利，而癌痛严重影响生活质量，现在治疗癌痛应用最广泛的方法就是WHO提出的“三阶梯药物止痛法”[14]。三阶梯止痛药疗效显著，能解决80%患者的癌痛，但患者长时间服用这类药物会产生一定的副作用，出现对药物的依赖性使止痛效果降低等[15]。

针灸疗法在治疗癌症疼痛方面具有镇痛、抗癌、使用方便、不良反应小、无依赖性等特点，特别适用于晚期无法口服药物的患者，不仅可以帮助患者止痛，还能解决由疼痛影响所造成的心理问题，提高患者的生活质量[16]。其中针刺穴位可以有效激活体内痛觉调制系统，调节人体的神经-内分泌-免疫系统，促进动物和人体内源性阿片类物质的产生和释放[17]，从而达到镇痛效果；电针刺激能通过P物质的减少及β-EP含量的增加达到治疗癌痛的目的[18]；穴位贴敷的镇痛作用机制可归纳为：一是贴敷药物气味入于皮肤，进入孙脉，再入络脉，继之经脉(血脉)，依赖气血的运行内达于脏腑，散布于全身；二是通过对贴敷穴位、经络的调节而发挥镇痛效应[19]；穴位埋线损伤小更易被接受，通过埋线材料刺激腧穴，先刚再柔，镇痛疗效持久显著[20]。

本研究通过Meta分析方法，对针灸疗法联合三阶梯止痛药治疗肺癌疼痛的疗效进行了客观系统评价。结果发现，协助其镇痛总有效率、疼痛改善程度明显优于单用三阶梯止痛药，且能理气通便、降逆止呕、减少恶心呕吐、便秘等不良反应的发生。而针灸疗法引起的晕针和皮肤瘙痒泛红等反应，经过简单处理甚至不需处理，短时间内就会自行恢复。治疗所选用的穴位中，肺俞穴、肺脏的背俞穴是主治肺部疾病的关键穴位；合谷与太冲并称为四关穴，一气一血、一阳一阴、一升一降，共奏调理脏腑、平衡阴阳、通达气血、通络止痛之功效；足三里补脾健胃，调理气血，增强免疫力；三阴交为足三阴经气血交会之地，活血通络止痛；阿是穴是机体疾病状况下出现的包括经穴和奇穴在内的特殊反应点，对这些腧穴进行刺激往往可以取得较好的止痛效果[21]。

本研究的局限性主要表现在：一是纳入文献较少，且质量评级较低，并未进行样本量的估算，随机分配的使用多不规范，缺少分配隐藏、盲法、随访和复查，偏倚风险较大；二是不同文献的治疗疗程有所差别，肺癌的分期和癌痛程度并不完全一致，都可能影响最终的结果；三是有1篇纳入文献的对照组使用了安慰剂，安慰剂的效应也可能造成与其他文献结果的不同；四是结局指标不够，可以收集结局指标为镇痛起效时间和镇痛持续时间、生活质量评分等文献，更全面地评价针灸联合三阶梯止痛药治疗癌痛的疗效。

综上所述，针灸疗法联合三阶梯止痛药治疗肺癌疼痛的临床疗效优于单用三阶梯止痛药，其疗效确切、安全可靠，值得在临床上推广使用，更好地造福肺癌患者，改善他们的生活质量。但受纳入文献数量和质量的影响，仍存在一定的局限性。今后应增加统一基线(如肺癌中医证型、分期、疼痛强度评分等)，正确运用随机、盲法的多中心、大样本的临床试验，保证成果的可信度；还可以收集单用针灸疗法和三阶梯止痛药比较的临床随机对照试验，更好地评价针灸疗法治疗癌痛的疗效。