朱华，陈以建，蒋琼

赣州市人民医院麻醉科 （江西赣州 341000）

全髋关节置换术（total hip arthroplasty ，THA）是治疗严重骨性关节炎、类风湿性髋关节炎、股骨头坏死、髋关节骨折等疾病患者的常用术式，患者多为老年群体，不宜采用气管插管，术中常采用喉罩作为通气工具，操作简单，对气管刺激较小，可避免黏膜损伤，减轻患者术后疼痛感受。但由于手术属于创伤性操作，且老年患者对疼痛的耐受程度低，所以若不实施有效的镇痛措施，易引发围手术期应激反应，不利于患者术后康复[1]。多模式镇痛是一种综合镇痛模式，可将超前镇痛、神经阻滞复合全身麻醉应用于THA 患者中。本研究在此基础上融合加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，制定围手术期的全面镇痛策略，以探讨ERAS 理念多模式镇痛在THA患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年6—12月我院收治的90例THA患者，采用随机数字表法分为3组，各30例。A组男17例，女13例；年龄60～82岁，平均（67.83±5.41）岁；病程2～8年，平均（5.37±1.25）年。B组男18例，女12例；年龄60～81岁，平均（67.59±5.28）岁；病程2～7年，平均（5.42±1.29）年。C组男20例，女10例；年龄60～80岁，平均（67.94±5.15）岁；病程2～7年，平均（5.39±1.16）年。3组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：（1）单侧发病；（2）初次实施THA 术；（3）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：（1）合并胃肠道疾病、带状疱疹等可造成慢性疼痛疾病的患者；（2）对镇痛药物有过敏反应的患者；（3）合并精神疾病的患者。

1.2 方法

3组均以加速康复外科理念实施THA 治疗，术中常规监测患者生命体征，给予补液、输血、保温等。

A组实施术后静脉自控镇痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）：给予0.05 mg/kg 的咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H19990027）、1～2 mg/kg 的丙泊酚注射液（Corden Pharma S.P.A，注册证号H20100646）、0.5 µg/kg 的枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172）、0.15 mg/kg 的注射用苯磺顺阿曲库铵[上药东英(江苏)药业有限公司，国药准字H20060927] 进行麻醉诱导，置入喉罩，术中给予1～6 mg/（kg·h）丙泊酚注射液、0.01～0.20 µg/（kg·min）注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030200）维持麻醉，根据患者情况给予注射用苯磺顺阿曲库铵间断注射；手术结束前15 min 连接PCIA 泵，输注速率2 ml/h，泵内药物配置为2 μg/kg 枸橼酸舒芬太尼注射液、5 mg 盐酸托烷司琼注射液（西南药业股份有限公司，国药准字H20041374）及100 ml 0.9%氯化钠注射液，自控镇痛泵（patient-controlled analgesia，PCA）剂量1 ml，负荷量2 ml，锁定时间15 min。

B 组在A 组基础上实施超声引导腰骶丛神经阻滞：术前向患者骶丛、腰丛神经注射15 ml 0.5%的盐酸罗哌卡因注射液（阿斯利康，注册证号H20100103）。

C 组在A 组及B 组基础上实施术前静脉注射帕瑞昔布钠，于切皮前30 min 给予40 mg 注射用帕瑞昔布钠（齐鲁制药有限公司，国药准字H20183180） 静脉注射。

术后补救措施：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[2]评估患者疼痛程度，分值0～10分，评分与疼痛程度成正比，若VAS 评分>6分，肌内注射100 mg 盐酸曲马多注射液（石药集团欧意药业有限公司，国药准字H10800001）。

1.3 临床评价

（1）比较3组围手术期指标，包括手术时间、术后拔管时间、下床活动时间及出院时间。（2）比较3组应激指标，包括术后12 h 时的心率、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）及VAS 评分。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 围手术期指标

3 组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；C 组术后拔管、下床活动及出院时间均短于A 组及B 组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 3组围手术期指标比较（±s）

表1 3组围手术期指标比较（±s）

注：与C 组比较，aP<0.05；与B 组比较，bP<0.05

组别 例数 手术时间（h）下床活动时间（d）术后拔管时间（h）出院时间（d）A 组 30 2.52±0.38 46.72±6.31ab 4.71±1.18ab 11.04±2.16ab B 组 30 2.39±0.35 42.85±6.43a 4.18±0.96a 10.06±2.21a C 组 30 2.43±0.31 38.76±6.15 3.67±0.89 8.92±2.34 F 1.832 19.975 13.060 11.238 P 0.164 0.000 0.000 0.000

2.2 应激指标

C 组术后12 h 时的心率、MAP 及VAS 评分均低于A 组及B 组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 3组应激指标比较（±s）

表2 3组应激指标比较（±s）

注：与C 组比较，aP<0.05；与B 组比较，bP<0.05

组别 例数 HR（次/min） MAP（mmHg） VAS 评分（分）A 组 30 85.41±5.26ab 96.52±5.41ab 5.24±1.21ab B 组 30 79.85±5.19a 87.67±5.92a 4.59±1.19a C 组 30 73.82±5.34 81.48±5.37 4.08±0.92 F 1.832 19.975 13.060 P 0.164 0.000 0.000

3 讨论

麻醉是手术的必要措施，可促进手术顺利进行，减轻患者对创伤产生的生理及心理应激。但麻醉药效过后，疼痛及创伤刺激仍可造成心理应激，因此术后镇痛同样为患者康复中的重要环节。既往临床实施的镇痛模式较为单一，多为口服药物镇痛，发挥作用时间较短，不易控制用量，导致镇痛效果不佳[3]。

近年来，综合镇痛模式逐渐被应用于围手术期镇痛中，方案较为灵活，镇痛效果稳定。本研究结果显示，3组手术时间比较，差异不显著，C 组术后拔管、下床活动、出院时间均短于A 组及B 组，术后12 h 时的心率、MAP 及VAS评分均低于A 组及B 组，表明ERAS 理念多模式镇痛可缓解THA 患者术后疼痛，减轻应激反应，缩短恢复时间。C 组于术前给予的帕瑞昔布钠是新型抗炎药，可抑制前列腺素合成，减轻炎症反应，将该药用于镇痛治疗中，可经酶水解，转化为伐他昔布与丙酸，抑制环氧酶（COX-2）释放，从而使前列腺E2释放减少，中枢神经对疼痛的敏感性降低，从而使疼痛感受减轻、缩短，发挥超前镇痛之效[4-5]。超声引导腰骶丛神经阻滞是针对性麻醉手段，直接将麻醉药物送至骶丛、腰丛神经周围，药物可对神经组织快速产生作用，发挥神经阻滞作用[6]。术后镇痛选用自控镇痛泵，与口服或肌内注射镇痛药相比，该方法用药量较少，血药浓度可较好维持，镇痛效果稳定。上述3种方法联合使用，可强效镇痛，从而控制应激反应。

综上所述，ERAS 理念多模式镇痛在THA 患者康复中具有较高应用价值，可缓解应激反应，降低疼痛感受，缩短恢复时间。

［参考文献］

［1］ 张红，邓超，李燕.术后不同镇痛方法对老年全髋置换患者的临床效果分析[J].重庆医学，2016，45（18）：2561-2562，2563.

［2］ 杨建兵，王浩杰，严峰.超声引导下腹股沟上区髂筋膜阻滞技术在全髋关节置换术患者的镇痛应用[J].中国医师杂志，2019，21（4）：589-591.

［3］ 张辉，陈俊，陈帅，等.帕瑞昔布钠不同给药时机对THA 患者超前镇痛的效果分析[J].重庆医学，2017，46（18）：2495-2496，2499.

［4］ 李晓瑜.快速康复外科理念应用于全髋关节置换术的护理效果[J].河南外科学杂志，2019，25（5）：179-180.

［5］ 唐冲，刘正，吴四军，等.加速康复外科（ERAS）在全髋关节置换术中的安全性及有效性：meta 分析[J].中华骨与关节外科杂志，2019，12（5）：331-336.

［6］ 钟日胜，李兴艳，秦东全，等.超声引导下神经阻滞复合喉罩全麻在老年髋关节置换术患者中的应用优势评价[J].临床和实验医学杂志，2019，18（9）：1006-1009.