刘怡陶 李永新

年龄相关性听力损失(age related hearing loss, ARHL)是指因年龄的增长，听觉器官连同身体其他组织器官一起发生缓慢进行性老化，出现听力减退的现象，其临床特征为原因不明的双侧对称性高频听力下降，亦可两耳先后起病或一侧较重；起病隐蔽，进展缓慢，逐渐加重；言语识别能力明显下降；常有重振现象；常伴有高频耳鸣[1]。

元音的振动频率多位于1 500 Hz，辅音振动频率更高，患者会首先出现辅音识别差的情况，进而出现言语识别能力的下降[2]。随着低频听力的逐渐缺失，ARHL患者的言语识别能力进一步下降，导致其出现交流障碍，回避交流，从而产生不良的心理状态，对其身心健康、生活质量以及社会交往能力产生严重影响[3]。目前对于重度或极重度感音神经性听力损失患者，人工耳蜗植入(cochlear implant, CI)使其改善和重获听力的同时，也有助于改善患者的不良心理状态、提高其社会交往能力。本研究拟通过调查ARHL患者人工耳蜗植入后的心理健康状况，并与其植入前进行对比，探讨人工耳蜗植入对ARHL患者身心健康状态的改善程度及对生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象 选择2018年10月～2019年3月在首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科接受CI手术的13例ARHL患者作为研究对象。ARHL诊断标准：50岁以上无明显诱因出现的双耳渐进性感音神经性聋，排除外伤导致的听力损失、药物中毒性听力损失、中耳炎导致的听力损失、先天性畸形、梅尼埃病、听神经瘤和自身免疫性听力损失后，考虑为年龄相关性听力损失。

纳入标准：符合上述诊断标准，无智力障碍、无精神病史、能进行正常言语或书面沟通。排除标准：严重全身性疾病、精神病史；不能理解问卷内容者：有酗酒史、药物滥用史者。入组的13例中男3例，女10例，年龄52～63岁，平均59.38±3.22岁；其中8例患者为双侧同时听力下降，10例患者有助听器使用史。13例患者均接受了全面的术前检查，无手术禁忌症，行单侧CI手术，术后正常开机，无并发症。13例患者临床资料详见表1。

表1 13例ARHL患者性别、年龄、听力损失及助听时间、听力损失程度及CI型号

1.2研究方法 对13例患者在术前和术后开机6个月分别进行一对一的调查询问。问卷内容包括患者一般状况、90项症状清单(symptom checklist, SCL-90)、焦虑自评量表(self-rating anxiety scale ,SAS)、抑郁自评量表(self-rating depression scale, SDS)、艾森克人格问卷(Eysenck personality questionnaire，EPQ)及生活满意度指数A(life satisfied index A, LSI-A)。受试者参照统一的指导语，结合现在或者过去一周的实际情况填写问卷。

1.2.1症状自评量表(SCL-90) SCL-90是一个包含90个项目的症状自评量表，反映受试者有无各种心理症状及其严重程度。分为躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性，共9个条目，即躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐惧、偏执、精神病性，每个条目分为五个层次，分别为没有(0分)、很轻(1分)、中度(2分)、偏重(3分)、严重(4分)，分数越低表示心理状态越好[4]。

1.2.2焦虑自评量表(SAS) SAS由 Zung[5]于 1971年编制，能较好地反映受试者的焦虑感受及其严重程度和变化。SAS量表共20个条目，按症状出现的频度分为 4级评分，其中15个为正向评分，5个为反向评分，正向评分题依次评为粗分1、2、3、4分，反向评分题则为4、3、 2、1分, 粗分乘以1.25以后取整数,得到标准分。根据中国常模,标准分50～ 59分为轻度焦虑, 60～ 69 为中度焦虑, 69 分以上为重度焦虑[6]。

1.2.3抑郁自评量表(SDS) SDS共20个条目，各项分数相加，即得总粗分，然后将总粗分乘以1.25以后取整，就得标准分。按照中国常模结果，SDS标准分的分界值为53分，其中53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，73分以上为重度抑郁[7]。

1.2.4艾森克人格问卷(EPQ) EPQ根据内外倾向、神经质、精神质三个维度的不同倾向和程度对人格特质进行测量[8]，共85个题目。受试者根据实际情况回答“是(计1分)”或“否(计0分)”，按照精神质(P量表)、内外倾向(E量表)、神经质(N量表)、掩饰性(L量表)分别记分，用于分析个体人格特征。问卷有提示说明填写EPQ的目的和方法；对问卷进行整理，按照公式将EPQ各量表粗分转化为标准分(T分)后再进行统计分析。按照T值又分为 3 种类型，T值在43.3～56.7分之间为中间型，T值小于43. 3或大于56.7分则为典型类型人格属性和倾向性类型。

1.2.5生活满意度指数A(LSI-A) LSI-A共20个项目,其中12项反映正性情感,8项反映负性情感。评分方法:同意得2分,不能确定得1分,不同意得0分,负性情感项目反向计分,最高分为40分，评分越高反映生活满意程度越高[9]。

1.3统计学方法 使用SPSS26.0统计软件对术前、术后两组数据进行配对样本t检验和Wilcoxon秩检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1术前与术后患者SCL-90评估结果 由表2可见，13例患者在开机半年后在人际关系敏感、焦虑、敌对、恐怖、躯体化、强迫症状、精神病性的得分均明显低于术前(P<0.05)；手术前后偏执的得分差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 术前与术后患者SCL-90各条目评分(分，

2.2术前与术后SAS评估结果 术前患者SAS得分为40.92±8.47分，术后开机6个月时SAS得分为36.77±7.18分，术后较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3术前与术后SDS评估结果 患者术前SDS得分为45.46±11.78分，术后开机6个月时SDS结果为38.08±9.42分，术后较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4术前与术后患者EPQ评估结果 由表3可见，术后开机6个月时EPQ问卷的内外倾向、神经质、精神质、掩饰性四个方面得分与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)(表3)

表3 术前与术后患者EPQ各量表得分(分,

2.5术前与术后LSI-A评估结果 术前患者LSI-A得分平均为7分(5.5～14分)，术后开机6个月时LSI-A得分平均为10分(9～15分)，术后较术前明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

ARHL患者言语识别能力下降明显，尤其是当有背景噪音时，很难听懂对话，当他们与他人交谈时，会因为无法沟通而感到沮丧[10]。此外，ARHL患者由于交流障碍，游离于社会之外，能获得的社会支持很少，这种孤立感会导致抑郁风险增加。Kalayam等[11]比较了55岁后开始出现抑郁的重度感音神经性听力损失受试者与55岁之前出现抑郁症的患者,发现听力损失与抑郁症存在因果关系。Mehta等[12]报道焦虑症状在有抑郁症的患者之中更容易发生。Jayakody等[13]研究了151例ARHL患者，根据听力损失程度分组，结果显示心理健康损害的严重程度随着听力损失程度加重而增加，听力损失是抑郁、焦虑和压力等症状的诱因。

CI的效果与听力损失的持续时间密切相关，患者的认知功能、术后康复训练等因素均对其有影响，对于ARHL患者来说，家庭和社会支持对术后效果也很重要[14]。但是近来的研究表明，年龄增长对CI患者术后词语的辨别能力几乎没有任何影响，老年患者CI术后同样能获得与年轻患者相当的康复效果[15]。Hiel等[16]在对121例成年患者进行调查后得出，年龄不会影响CI术后效果，只会使患者康复速度减慢。经过术后有效的康复训练，不同年龄的患者均能获得较好的疗效。

对ARHL患者而言，CI不仅可以显著改善听力和言语识别能力，提高生活质量，还可以显著改善其心理健康状况。Choi等[17]发现CI患者在开机后6个月时抑郁症状显著改善，并且在1年后仍有改善。双侧植入患者的言语感知效果要低于单侧植入和较年轻的患者，许多年龄较大的CI患者在电话交谈、噪音环境和群体交谈方面仍有困难，但是年龄较大的CI患者均表现得比术前更自信，更积极参与社交活动[18]。Bosdriesz等[19]对CI患者、助听器配戴患者和正常人的心理健康状况进行比较，发现正常人和CI患者社会心理状况无明显差异，助听器配戴患者焦虑和孤独感得分高于CI患者，这可能与CI患者在接受治疗中比助听器配戴患者得到了更多的专业康复指导和家庭支持有关。本研究结果表明，ARHL患者CI术后，SCL-90量表的躯体化症状、强迫、人际关系、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、精神病性8个因子得分均低于术前(P<0.05)，说明CI除了能帮助ARHL患者重获听力，也可以改善其在与他人的交往中因听力损失而产生的不良心理状态；SAS、SDS的结果也显示CI可以明显缓解患者的焦虑和抑郁症状。既往已有研究报道CI患者术后焦虑和抑郁症状得到改善[20]，且较长时间使用助听器的患者有更大的改善。分析原因为：CI患者手术前已经有足够的意愿和支持来接受手术和参加康复训练，术后的康复训练得到了家人及康复机构的支持，使得CI患者能更好地康复。提高CI的效果通常需要定期调试装置和康复机构训练[21]，这使CI患者能更快适应人工耳蜗装置，产生更积极的结果。

人格主要是指人所具有的与他人相区别的独特而稳定的思维方式和行为风格，是一个人整体的精神面貌，具有一定倾向性的和比较稳定的心理特征的总和。本研究采用艾森克人格问卷对人工耳蜗植入患者进行分析，P(精神质)量表测量倔强程度，P标准分越高者，个性可能越冷漠执着，有的可能表现为残忍、缺乏同情心、攻击性强等，在遇到问题时可能更为偏执；N(神经质)也称情绪稳定性，N得分高者，个性敏感、情绪不稳定，容易紧张、担忧，遇到刺激时易产生激烈的情绪，也更容易出现焦虑。本研究结果表明ARHL患者CI术前、术后开机半年P得分、N得分差异无统计学意义，说明其术前术后人格并没有明显的变化，总体表现为精神质低、内向的状态，无明显的人格缺陷。ARHL患者术前已经有一定时间的听力损失病史，在日常生活中会因交流困难对人和事物表现出孤独与拒绝的态度，这对其人格产生了一定的影响。而术后需要康复训练，而本研究仅观察到开机后6个月，其结果尚需更长时间的观察与随访。有研究表明，随着康复时间的增长，CI患者表现更加乐观的人格，并在日常交流中更加自主与自信[22]。

Manrique-Huarte等[23]将117例年龄在65岁以上、中重度听力损失患者分为两组(治疗组和未治疗组)，其中治疗组又分为人工耳蜗植入和助听器两个小组，各自匹配对照组，在2年内进行听觉测试和生活质量相关问卷调查，结果显示人工耳蜗植入术组双音节词的言语识别率为58.21%，助听器组为82.8%，人工耳蜗植入组较术前获益更大。与未治疗的重度听力损失对照组相比，CI组对焦虑、抑郁、健康状况和生活质量均有积极影响。Contrera等[24]对113例语后聋成年人在使用助听器或CI进行干预前、干预后6个月和12个月进行生活质量评估，发现CI可显著提高患者的心理健康和生活质量，大部分在治疗后6个月即可观察到效果。文中结果显示ARHL患者CI术后开机6个月时LSI-A量表得分较术前明显提高，表明听力改善确实可以提高患者的生活质量。

综上所述，人工耳蜗植入可以明显改善ARHL患者的焦虑、抑郁状态，有助于患者的心理健康，提高生活质量，可以促进患者适应社会并回归社会。但本研究样本量偏小,有待扩大样本量进一步证实。随着全球人口老龄化和对心理健康重要性的认识增加，未来的研究需要阐明听力康复治疗以及其他潜在的因素对听力损失患者心理健康的影响，在制定康复训练计划时，也要关注患者的心理健康及生活质量，从而更有效的帮助患者建立自信、积极康复，回归主流社会。