叶 妮，王 钢，温大平，何丽娟，张 旭

西安市第一医院神经外科(西安 710002)

脑出血主要集中于老年人群，若不及时采取治疗措施，易导致肢体残疾，危及生命安全，严重影响生活质量[1]。以往临床针对脑出血患者主要采用常规康复和手术治疗，虽然能一定程度改善疾病症状，但预后效果无法达到预期目标[2]。脑出血患者通常还伴有高血压、糖尿病等基础病疾病，由于病情变化较快，所以较少应用早期康复治疗。近年来随着中医康复技术的不断兴起，在脑出血患者中得到广泛应用，有效促进了身体恢复，取得良好效果[3]。中医康复治疗应用于临床中主要是以中医的理论对患者肢体进行有效的指导，使患者在正确指导下活动，正确的伸展相应肢体部位，达到锻炼的目的，从而促进康复。本文将对我院收治的100例脑出血患者进行研究，分析早期中医康复介入对恢复的影响和效果，为早期中医康复介入的应用提供依据。

资料与方法

1 一般资料 以2018年7月至2019年10月期间我院收治的100例脑出血患者作为研究对象，根据康复介入的时机设为两组。对照组48例，男28例，女20例；年龄51～73岁，平均(61.25±3.51)岁；21例左侧肢体瘫痪，27例右侧肢体瘫痪。试验组52例，男30例，女22例；年龄53～71岁，平均(60.97±3.58)岁；23例左侧肢体瘫痪，29例右侧肢体瘫痪。我院医学伦理委员会审查批准此次研究，两组基本信息比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。病例纳入标准：所有患者经影像学确诊为脑出血，且符合《中国脑出血诊治指南》诊断标准[4]；年龄50～75岁之间；首次发病；意识清楚；知情研究内容并签署协议书。排除标准：肝、肾功能严重异常；心肺功能障碍；治疗过程中再出血；无法配合治疗；中途退出者。

2 治疗方法 两组均接受神经外科常规治疗，控制颅内压，给予脱水制剂，例如静脉滴注250 ml甘油果糖，2次/d。对于严重脑水肿患者可增加20%甘露醇125～250 ml,2次/d,静脉滴注。对于高龄和心功能不全患者使用30 mg呋塞米,2次/d,静脉注射。

2.1 试验组：采取早期介入，即在患者神经缺损情况、生命体征稳定后3～7 d开始康复介入治疗。中医康复介入措施具体如下：①指导患者摆放良肢体位，主要为抗痉挛体位，身体仰卧时在头下放置枕头，主要防止关节过度伸直、屈曲。将垫肩等柔软物质垫于患者患侧肩部，避免肩后缩。协助患者将患侧上肢略微向外展开，前臂向后旋转，拇指呈外向，并垫好患侧髋部预防后缩，将患侧腿股外侧略微垫高，避免髋部出现外旋。②保持健肢卧位时在头下放置棉枕垫高。身体和床垂直，患侧肩部前伸屈曲90°左右，肘部和腕部保持伸展，上肢放在枕头上，患侧髋部、膝关节屈曲放在枕头上。每间隔一段时间更换体位，增加关节的被动活动。对于吞咽困难的患者采取鼻饲饮食，防止误吸，但要注意体位，进餐中和进餐后保持坐位。③中医按摩治疗：每天为患者进行2～3次的按摩，时间15 min，从肢体近端到远端依次进行，再从远到近重复，按摩过程中适当用力抓捏瘫痪肢体。按摩期间可同时进行冷敷、热敷交替疗法，使用冷热毛巾交替擦拭肌肉、跟腱部位，对患处进行刺激。同时使用五子封包中药加热后对患侧肢体进行热敷按摩，2次/d，30 min/次。④中医针刺治疗：在患者身体选取内关、极泉、水沟、委中、三阴交、尺泽等穴位。并实施辨证取穴，对于肝阳暴亢者，加太溪、太冲；对于风痰阻络者，加丰隆、合谷；对于痰热腑实者，加内庭、曲池。根据穴位进针，行针得气后留针30 min，1次/d，连续治疗1周。⑤中医康复锻炼:前14 d以床上康复为主，14 d后开始进行床旁站立和行走锻炼。让患者独立完成仰卧位到坐位的变换，指导患者向健侧及患侧翻身，将健侧腿伸直带患腿至床边，以健侧前臂支撑逐渐直立，坐于床边，练习转移轮椅、站立、步行等。

2.2 对照组：采取晚期介入，即在发病15 d后开始康复介入治疗，康复方法同试验组。

3 疗效评价标准 肢体功能：用Fugl-Meyer评分评价肢体功能，其中上肢共66分，下肢共34分，总分100分，分值越高表明肢体功能越好。采用Barthel指数评价日常生活能力，共10个条目，总分100分，其中0～40分表示重度依赖，完全需要他人照顾；41～60分表示中度依赖，大部分需要他人照顾；61～99分为轻度依赖，小部分需要他人照顾；100分表示无需依赖，生活完全自理。生活质量：使用生活质量测定量表简表调查两组患者生活质量，共包括心理、生理、环境、社会关系4个维度，共26个条目，各维度总分25分，分值越高生活质量越好。治疗效果：参照《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》[5]评价两组患者临床疗效。无效：无好转甚至加重，肢体疼痛无变化；有效：治疗后疾病表现明显缓解，上、下肢疼痛得到改善；显效：治疗后疾病表现基本消失，上、下肢无疼痛。总有效率=(显效+有效)÷总例数×100%。

结 果

1 两组患者治疗前后肢体功能比较 两组患者治疗后上肢、下肢Fugl-Meyer评分相较治疗前均出现明显上升，相比较差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗后试验组上肢、下肢Fugl-Meyer评分均高于对照组，相比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后Fugl-Meyer评分比较(分)

2 两组患者治疗前后日常生活能力比较 两组患者治疗后Barthel指数相较治疗前均出现明显上升，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗后组间比较，试验组Barthel指数高于对照组，相比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后Barthel指数比较

3 两组患者治疗前后生活质量评分比较 两组患者治疗后各维度评分相较治疗前均出现上升，相比较差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗后，试验组在各维度评分均高于对照组，相比较组间差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后生活质量评分比较(分)

4 两组患者治疗效果比较 治疗后对照组治疗总有效率为79.17%，试验组治疗总有效率为94.23%，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗效果比较[例(%)]

讨 论

随着社会的发展和人口老年化的加快，近年来我国脑出血患病人数呈逐年递增趋势，严重危害患者身心健康，造成生活质量下降[6]。从本次研究Fugl-Meyer评分看出，试验组治疗后上肢评分和下肢评分高于对照组。贾建真等[7]学者将中医康复应用于脑出血患者的治疗中，结果显示，研究组治疗后上、下肢评分均高于对照组，这和本次研究结果一致。表明早期中医康复介入治疗可有效改善患者肢体功能。同时本研究中试验组治疗后Barthel指数高于对照组。高雪茹等[8]学者采用了相同的方法，观察组Barthel指数比对照组明显更高，和本次研究一致。体现了早期中医康复介入有利于患者日常生活能力的提高。中医康复介入改善脑出血患者肢体功能和日常生活能力的机制可能和大脑的重塑有关[9]。大脑重塑性主要指在规范、系统的训练下，使大脑功能和结构进行自身改造，从而适应创伤后的变化[10]。而中医康复便是依靠各种训练帮助患者重新学习生活技能，重塑大脑在合理刺激下作出适当反应的过程[11]。

中医康复是中医在现代医疗康复治疗方面的新型治疗手段，采用针灸、推拿、按摩等方式可以加快局部的新陈代谢，促进痉挛肌肉部位的前列腺素、乳酸等物质分解，在机械性刺激下对中枢神经系统进行反射性刺激，抑制病理反射，从而缓解肌肉痉挛[12]。中医推拿按摩在治疗过程中通过指腹或指掌的推、按等特定手法对相应穴位进行刺激，实现调节阴阳、疏通气血的效果，同时调节神经系统，改善局部循环，加快机体代谢。针刺是中医常用的治疗手段，通过针刺相应穴位强调改善脏腑功能、调节气血的作用，并且副作用较少，具有良好的治疗效果。通过针刺能够改变神经元细胞膜上的钙离子通道，控制神经元细胞整体电活动，进而减弱人氨基丁酸B受体作用，减少突触前膜钙离子通透性，起到缓解肌肉痉挛的作用[13]。在针刺的作用下，增强了众多和运动功能相关的皮层区域，能够提高受损部位脑部的氧和营养供给，促进细胞合成，更好的清除代谢物，进而有利于未受损神经的重塑[14]。除此之外，针刺对于脑出血脑组织超氧化物歧化酶活性具有明显的增强效果。肿瘤坏死因子在凝血和血管内皮损伤反应中起到了重要作用，针刺治疗脑出血后肿瘤坏死因子所介导的炎症反应有显著抑制效果。并且针刺还可以加快HSP70mRNA在脑出血大鼠脑组织中表达，修复受损的神经组织，这也是针灸治疗脑出血的原理之一。从本次研究两组治疗效果来看，试验组总有效率明显更高，表明早期中医康复介入相较于晚期康复介入效果更好。神经元微环境对于神经再生具有重要作用，当中枢神经受损后再生能力明显下降。研究发现良好的微环境有利于神经元的轴突再生，同时有利于和其他靶细胞联系。本次研究提示越早进行中医康复介入治疗，越有利于患者身体的恢复。在生活质量上，试验组明显更好，通过对运动功能和日常生活能力的改善，使患者更好的应对生活，从而提高生活质量[15]。但由于脑出血患者相对特殊，脑出血病情变化较大，急性期内存在再出血可能，所以对于急性期的康复，建议在床上进行2周的被动康复训练，然后过渡至床旁站立等训练[16]。