刘晓娜 李华

皮瓣移植术是常用的皮肤软组织治疗措施之一，虽然皮瓣移植术方案不同，但均重视术后康复及皮瓣血运的维护，以避免出现诸如皮瓣内瘀血、血管危象等并发症的发生[1-3]。随着我国城镇化的逐步推进，交通事故逐渐增加，这使得四肢创伤患者数量随之提高。与四肢创伤伴随而来的是皮肤软组织损伤，这也是皮瓣移植术应用率提升的主要原因之一[4,5]。据文献报道，积极有效的护理措施是改善皮瓣移植术后康复效果的重要措施[6-8]。HACCP是一种以对危害的分析结果与关键点的控制方案为基础的风险管控手段，而该方案应用于皮瓣移植术后，则需在探查康复护理全过程后，评估护理各环节的风险，在找到关键点后，采用控制措施，实现对康复护理质量把控、提升康复效果的目的[9,10]。本次研究尝试在四肢皮瓣移植术后康复护理中联用常规护理及HACCP方案，以达到提升术后康复效果的目的，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择取2016年1月至2019年1月在本院接受治疗的四肢创伤的患者116例为研究对象，采取随机原则将其分组，对照组及观察组，每组58例。对照组，男32例，女26例；年龄20～68岁，平均(43.89±13.55)岁；BMI 20.50～26.64 kg/m2，平均BMI (23.50±2.99)kg/m2；致伤原因，车祸致伤25例(43.10%)，利器切割伤13例(22.41%)，高空摔跌11例(18.97%)，其他9例(15.52%)；左手受伤13例(22.41%)，左前臂5例(8.62%)，左肘部2例(3.45%)，右手11例(18.97%)，右肘部5例(8.62%)，右前臂6例(10.34%)，左足6例(10.34%)，左小腿2例(3.45%)，右足7例(12.07%)，右小腿1例(1.72%)。观察组，男33例，女25例；年龄22～70岁，平均(44.48±14.21)岁；BMI 20.29～26.18 kg/m2，平均BMI(23.31±2.16)kg/m2；致伤原因，车祸致伤23例(39.66%)，利器切割伤12例(20.69%)，高空摔跌10例(17.24%)，其他8例(13.79%)；左手受伤6例(10.34%)，左前臂6例(10.34%)，左肘部3例(5.17%)，右手12例(20.69%)，右肘部7例(12.07%)，右前臂7例(12.07%)，左足5例(8.6%)，左小腿2例(3.45%)，右足8例(13.79%)，右小腿2例(3.45%)。2组一般资料数比较据差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准 (1)入院后经影像学检查、体格检查，明确四肢创伤，且需经皮瓣移植术进行治疗；(2)意识清楚，无精神系统疾病；(3)知情同意，自愿参与；(4)本院伦理委员会批准。

1.3 排除标准 (1)无法承受皮瓣移植术；(2)药物过敏；(3)重要脏器严重功能不全；(4)研究期间脱落。

1.4 方法 对照组，实施常规护理方案。观察组，施行护理方案+HACCP方案：(1)建立HACCP护理小组，护士长、其余护士分别为组长、组员；查阅与HACCP相关文献，明确HACCP原理，了解实施方案执行技巧，分析皮瓣移植术后康复护理工作流程与关键控制点；采取头脑风暴模式，多次讨论，针对护理方案中各环节的共性问题，制定监控程序，明确HACCP各环节控制点限制与矫正措施，落实个人工作职责；在护理方案中凡是涉及到危重患者康复风险及安全性的问题及细节，均需重点分析，严格执行风险防控措施，且由护士长、2名资深护士组成的护理管控小组定期检查，保证护理措施执行程度达到预期标准。(2)疼痛护理：疼痛是一种常见的不良刺激，能够造成患者身心痛苦，使其产生焦虑、抑郁等负面情绪，对术后康复训练及护理形成抵触情绪，甚至抗拒治疗；对于一般疼痛患者，护士一般遵医嘱予以非甾体镇痛药减轻疼痛，若疼痛难以忍受，或严重影响睡眠质量，则遵医嘱行静脉镇痛。(3)皮瓣血运护理；皮瓣血运异常多表现为血运障碍，多见术后3 d内发生，可分为动脉性表现(色白、温低)、静脉性表现(青紫色，或有瘀斑、水疱，呈进行性加重)；护士术后72 h内每隔1～2 h评估皮瓣血运情况1次，若无法确定血运障碍严重程度，建议针头穿刺皮瓣远端真皮内部，若发现无血液外流，这属于动脉血运障碍，若血液呈暗红/黑，则表明存在静脉血运障碍；为避免皮瓣表皮发生剥离，建议手指反复按压皮瓣以此判断血运情况；并调整体位，抬高患肢，促使静脉血液与淋巴液顺利回流，并达到尽早缓解肢体肿胀、皮瓣血供充足且未受压的目的；若发现皮瓣术后早期出现皮缘持续渗血等皮瓣血液微循环障碍表现，注意及时做好标记，联络医师，尽快处理。(4)手术部位风险防控，持续监测患者生命体征，嘱其平卧2周，且在术后4周内严禁参与重体力活动，术后48 h根据病情变化，及时调整体位，降低压力性损伤风险，且依照季节及气温变化，决定是否开展红外烤灯照射；一旦发现皮瓣颜色、温度等发生异常，及时开展血管危象对症处理措施；持续吸氧(氧流量3.0 L/min),增加血氧含量；若发现皮瓣或手术切口出现异味、疼痛、分泌物渗出等情况时，考虑到可能是感染，及时与医师联络，尽快换药，并观察局部临床表现，对症处理。(5)药物护理。药物是康复护理中不可或缺的重要治疗手段，多应用于术后防控感染、抗痉挛及抗栓塞等治疗环节过程中，常用药物包括阿司匹林、左旋糖苷等；在予以药物前，为降低药物使用风险，护士需在予以患者药物前，先行开展健康教育宣传，比如嘱其多食蔬菜水果及富含纤维的食物，避免便秘，或遵医嘱利用缓泻药物降低避免发生风险；嘱咐患者积极配合基础性疾病的治疗。(6)外固定架的皮瓣术后康复护理风险环节之一，为降低针孔感染、皮瓣受压风险，需严格制定每日清洁方案，2次/d清洁，保持针孔或手术切口清洁卫生。(7)皮瓣中不少来自于胸背部的皮肤，在供区皮肤被切除后，局部活动及呼吸运动受到限制，患者可能出现不愿咳嗽、呼吸时切口等原因造成的局部痰液淤积，增加肺部感染风险，建议加强呼吸功能锻炼，及时通常气道，如有需要，及时予以雾化吸入剂，促使气管分泌物尽快被排除。(8)为不牵拉局部皮瓣，造成四肢皮瓣血供受到影响，建议在制动期间，注意加强局部功能锻炼，促进下肢血液循环，严禁过早增加下肢负重。

1.5 观察指标 观察指标：(1)组间时间指标差异，出院时统计：①抗生素应用时间；②拔管时间；③住院时间。(2)组间皮瓣成活情况差异，术后随访6个月，末次随访，统计分析皮瓣成活情况。(3)组间术后血管危象分级分布差异，出院时统计：① 1级，毛细血管加快充盈，皮瓣色红；② 2级，有暗红色斑，系静脉血栓；③ 3级，暗红色斑扩大，且皮纹少，皮低温，且肿胀；④ 4级，肿胀加剧、色黑，无皮纹，且低温；⑤合计，前4项累积总和。(4)组间术后发生血管危象情况差异，出院时统计：①发生时间，分析组间差异；②不同时间段内发生情况：a.术后6 h；b.术后24 h；c.术后48 h；d.术后72 h。(5)组间术后不同时间点皮瓣评分差异，评估时间为术后6 h、72 h时：①疼痛，依照VAS疼痛评分判断，0～10分，分数越高，疼痛越严重；②颜色：a.0分鲜红；b.1分暗红；c.2分青紫；d.3分黑色或有花斑；③温度：a.0分正常；b.1分稍低于健侧(温差<1℃)；c.2分低于健侧(温差<1～2℃)；d.3分明显低于健侧(温差>2℃)d；④质地：a.0分无肿胀；b.1分轻度肿胀；c.2分明显肿胀，皮纹减少；d.3分严重肿胀，无皮纹，或有张力性水疱；⑤血管充盈度：a.0分按压恢复时间2 s(正常)；b.按压恢复时间<2 s；c.按压恢复时间<1 s。(6)组间不同时间点皮瓣断蒂恢复情况差异，以知觉、痛觉等恢复为评估标准，评估时间点：①术后3 d；②术后4～7 d；③术后>7 d分析。

2 结果

2.1 2组时间指标差异 观察组时间指标均缩短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组时间指标差异

2.2 2组皮瓣成活情况 观察组术后皮瓣成活率[91.38%(53/58)]与对照组[81.03%(47/58)]比较，差异无统计学意义(χ2=2.6100，P=0.1062)。

2.3 2组术后血管危象分级分布差异 观察组术后72 h内血管危象分级分布与对照组间比较，数据差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组术后血管危象等级分布情况差异 n=58,例(%)

2.4 2组术后发生血管危象情况差异 观察组术后发生血管危象时间(50.25±15.48)h延长于对照组的(39.50±16.36)h，组间数据差异有统计学意义(t=3.6350，P=0.0004)；观察组术后4个时间点血管危象发生率对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组术后血管危象发布情况差异 n=58,例(%)

2.5 2组术后不同时间点皮瓣评分差异 观察组术后不同时间点皮瓣的疼痛、颜色、温度、质地和血管充盈度评分均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组术后不同时间点皮瓣评分差异 n=58,分，

2.6 2组不同时间点皮瓣断蒂恢复情况差异 观察组术后3 d及4～7 d皮瓣断蒂恢复率均高于与对照组，而术后7 d则低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组不同时间点皮瓣断蒂恢复情况差异 n=58,例(%)

3 讨论

HACCP是确认并分析生产过程中可能出现的任何风险项目，并加以控制，降低风险发生的管理体系，且以预防为主[11]。本次研究借鉴该管理体系，并将其应用于四肢创伤后皮瓣康复护理过程中。四肢创伤多因交通事故、烧伤、高空摔跌等所致，且多伴发肌肉、骨骼等外露或缺损，污染风险较高，手术难度较大[12]。皮瓣是人体创伤修复的重要方法之一，移植成功的标志是皮瓣能够获得持续有效的动脉血供以及畅通的静脉回流，且新生血管能够良好吻合主干血管[13]。在皮瓣移植后积极开展科学有效的安全管理，是保障皮瓣成功移植的有效方案。目前，临床上有不少文献报道，在皮瓣移植术围术期采用新进护理方案，以此达到提升护理服务质量，降低皮瓣移植术后风险的目的[14]。

影响康复护理质量的因素包括病情严重程度、皮瓣大小及范围、疼痛、皮瓣血运等，因此，在皮瓣移植术后康复护理方案中，注意几个关键环节，比如精神心理、术后并发症、术后药物治疗、术后体位等，并采取积极对症措施，有助于提升康复护理效果，减少感染及皮瓣血运障碍。本次研究中，观察组时间指标均缩短于对照组(P<0.05)；研究证实，加强关键点护理质量及风险项，能够加快术后康复进程。观察组、对照组护理方案在术后皮瓣成活方面效果相当。观察组术后血管危象发生时间相对对照组而言更长，发生程度更轻，而且干预后皮瓣知觉等功能恢复情况更好(P<0.05)。本研究证实，利用HACCP方案强化四肢皮瓣移植术后康复护理，有利于恢复皮瓣功能。

总之，皮瓣移植术在临床上应用率较高，而在术后康复护理方案中，联用HACCP方案，通过建立HACCP护理小组，了解实施技巧及原理，分析HACCP方案中关于皮瓣移植术后康复护理中关于心理精神、疼痛、皮瓣血运、感染、体位、手术部位、术后服药、使用外固定架、肢体功能锻炼等方面的关键点，分析其中风险，采取以预防为主的干预措施，以此减轻患者受到的痛苦，提升皮瓣成活率及恢复情况，降低血管危象率，提升皮瓣移植术后皮瓣恢复情况，从而获得更好的康复效果。