谢秀丽 张鑫 董梅 程慧 焦晓坤

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是临床常见的手术方式之一，主要用于治疗胆囊疾病。由于腹腔镜创伤小、恢复快、出血少、术后并发症少等优势，现在临床上已基本取代开腹手术，成为临床医师和患者的首选手术方式之一，也成为胆囊切除的首选标准方案[1,2]。随着腹腔镜胆囊切除术在临床上广泛应用，人们发现对于胆囊周围有粘连的患者来说，进行腹腔镜胆囊切除术可能会加大手术难度，对粘连处理不当会诱发各种并发症的发生，严重影响患者预后，部分患者还会造成胆管、肠管损伤，甚至中转开腹手术[3,4]。因此术前对患者胆囊粘连情况进行评估，不仅能为患者制定手术治疗方式提供依据，指导患者手术方式的选择，保障手术的顺利完成，还能评估患者预后恢复效果，在临床上具有重要价值[5,6]。超声是目前临床上常用的影像学检查方式之一，其具有操作方便、重复性好以及费用低廉等优势，在临床上广泛应用，深受临床医师和患者的好评，而超声对胆囊的检查也具有重要价值[7]。因此本文对我院需进行腹腔镜胆囊切除术的患者进行术前超声检查，分析超声检查对腹腔镜胆囊切除术患者术前评估的价值，进一步探讨超声检查结果对患者临床手术的指导价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年9月至2018年4月于我院进行腹腔镜胆囊切除术的54例患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合腹腔镜胆囊切除术手术指征的患者；(2)自愿进行腹腔镜手术并签字的患者；(3)自愿进行本次研究并签字的患者。排除标准：(1)胆囊肿瘤、肝内胆管扩张以及不能耐受手术的患者；(2)既往有腹部手术史的患者；(3)同时参与其他研究的患者。其中男29例，女25例；年龄28～65岁，平均年龄(41.3±4.4)岁。疾病类型：其中胆囊结石伴慢性胆囊炎患者26例，胆囊结石伴急性胆囊炎患者18例，胆囊息肉患者10例。

1.2 方法 所有患者入院后禁食12 h，采用日立公司生产的HITACHI-ALOKA70彩色超声诊断仪进行检查，探头频率3.0～6.0 MHz，常规行胆囊超声检查。所得超声图像由我院影像学医师进行判断，观察患者是否发生胆囊粘连。

1.3 观察指标 所有研究对象术前进行B超检查，观察术前超声对胆囊病变周围组织粘连的判断价值。根据术前B超检查有无粘连情况，分析术前B超检查有无粘连与手术难度的关系。胆囊底粘连判定标准：胆囊底与其临近的十二指肠球部无间隙，叮嘱患者行深呼吸运动时胆囊底与 十二指肠管壁间隙无明显滑动。胆囊颈粘连判定标准：胆囊颈部与其临近的十二指肠球部无间隙，叮嘱患者行深呼吸运动时胆囊颈部与十二指肠管壁间无明显滑动。胆囊周围粘连判定标准：胆囊底与胆囊颈有粘连。观察术前超声有粘连与无粘连者在体积异常、胆囊折叠、颈部结石嵌顿、胆总管结石、胆汁积液与团块、囊壁外突与分层、结石数量(单发、多发未填充、填充与泥沙)发生率之间的数据差异。观察术前超声检查有粘连与无粘连者在腔内结石最大长径、囊壁厚度之间的数据差异比较。手术难度观察患者手术时间、出血量以及并发症情况。术中及术后观察指标[8]，胆囊周围粘连：将腹腔镜由脐孔套管针置于腹腔内，观察胆囊底与其临近肠管间有无粘连；再牵拉胆囊底部，观察测量胆囊颈与其临近的十二指肠球部有无粘连。综合两处粘连情况，分析胆囊周围粘连情况。手术时间：以第一Trocar置入至缝合腹壁穿刺孔时间为手术时间。出血量：使用20 ml注射器记录吸引器中血液量情况。

2 结果

2.1 术前B超诊断胆囊粘连与手术病理诊断情况对比 术前B超显示胆囊周围异常回声，囊壁异常灵敏度高。术前B超检查有粘连比例与手术术中检查有粘连比例差异无统计学意义(P>0.05)。见图1，表1。

图1 胆囊前壁外周有不均质高回声团，形状不规则，与囊壁分界不清；CDFI显示团块内未见血流信号

表1 术前B超诊断胆囊粘连与手术病理诊断情况比较 n=54,例(%)

2.2 术前超声检查有无胆囊粘连与结石比较 2组在胆囊大小、胆囊折叠、颈部结石嵌顿、胆总管结石、胆汁淤积、胆周积液与团块以及结石数量方面差异无统计学意义(P>0.05)；2组在囊壁外突与分层数据差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 术前超声检查有无胆囊粘连比较 例(%)

2.3 术前超声检查有无胆囊粘连的腔内结石最大长径、囊壁厚度比较 2组在腔内结石最大长径差异无统计学意义(P>0.05)；有粘连组与无粘连组在、囊壁厚度方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 术前超声检查有无胆囊粘连的腔内结石最大长径、囊壁厚度比较

2.4 术前B超诊断有无胆囊粘连与手术难度的关系 2组患者在性别、年龄上差异无统计学意义(P>0.05)；有粘连组患者手术时间明显长于无粘连组，出血量明显多于无粘连组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 术前B超诊断有无胆囊粘连与手术难度的关系

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术是临床常用的手术方式之一，随着胆囊疾病的不断诊断，尤其是胆囊结石、胆管结石等疾病发病率的升高，导致腹腔镜胆囊切除术在临床上应用更加广泛[9]。腹腔镜胆囊切除术虽然凭借微创、恢复快、出血少、并发症少等一系列优势，基本取代了传统开腹手术，但由于腹腔镜的局限性，导致在患者出现胆囊粘连时，腹腔镜手术难度进一步增大，存在一定中转开腹率[10,11]。因此术前对患者胆囊周围粘连情况进行评估，可有效指导患者手术方式的选择，从而减少手术风险。

目前数据统计显示，腹腔镜胆囊切除术因粘连、炎症等原因导致的手术并发症发生率约为0.8%，中转开腹率为2%～15%[12]。腹腔镜胆囊切除术患者中转开腹不仅仅意味着腹腔镜手术的失败，甚至会给患者带来伤残，严重者甚至死亡。因此胆囊粘连一直是腹腔镜手术困难的重要原因，术前对胆囊周围粘连的评估就显得尤为重要[13]。Calot’s三角区包括胆囊管、肝总管以及肝下缘三部分构成，部分胆囊动脉通过Calot’s三角区。胆囊管和肝总管汇聚成胆总管[14]。腹腔镜胆囊切除术在分离改部位时，若解剖层次不明显，则容易出现胆漏、出血及胆管损伤等并发症。因此如何清晰的探查Calot’s三角区以及颈部与十二指肠球部滑动状态成为手术前的重点内容[15]。理论而言，Calot’s三角区在进行超声检查时，回声改变即可对粘连严重程度进行分级。但在临床实践中发现，B超难以直接显示粘连分级程度，直接观察回声结果加大了超声诊断粘连的难度[16,17]。而从胆囊和周围脏器的生理结构关系上来说，若胆囊周围无粘连，则胆囊与周围脏器之间存在可滑动性[18,19]。若胆囊周围存在粘连，则胆囊与周围脏器滑动性不明显，其中以胆囊与十二指肠发生粘连最为常见[20,21]。据文献报道，术前采用B超检查，超声诊断结果与手术证实相符率96.51%，手术成功率97.67%，中转开腹率2.33%，这与胆囊三角区粘连分离难度较大有关；研究证实，B超在胆囊结石诊断，判断胆囊附近组织粘连情况发挥了良好的临床作用[22]。因此本文对我院行腹腔镜胆囊切除术的患者采用术前超声检查，采用术前超声与术中检查进行对比，结果显示，术前超声在诊断胆囊周围粘连发生率上与手术结果对比并无差异，结果进一步提示术前超声对胆囊周围粘连发生的诊断准确率较高。本次研究在术前超声中还发现，胆囊有组织粘连者与无组织粘连者在囊壁外突与分层、囊壁厚度方面数据差异有统计学意义(P<0.05)。

腹腔镜胆囊切除术的难度在临床上一直是一个深受关注的话题，其表面上较为抽象，难以进行判断，但国外有学者认为通过手术时间、术中出血量以及术后并发症发生率等指标，对腹腔镜胆囊切除术的手术难度、中转开腹影响因素有一个良好的评估价值[23,24]。有学者曾明确提出，影响胆囊结石中转开腹因素为胆囊壁厚度≥6 mm、手术耗时、手术时机>48 h、术中出血量等[25,26]。本文以手术时间、出血量等作为手术困难的观察指标，根据B超检查情况分为有粘连组和无粘连组，结果显示，有粘连组患者手术时间明显长于无粘连组，出血量多于无粘连组，并发症发生率也高于无粘连组，结果提示B超检查存在胆囊周围粘连的患者在进行腹腔镜胆囊切除术时时间更长、出血量更多、并发症发生率更高，提示术前超声检查有无胆囊周围粘连较准确，有粘连的患者腹腔镜胆囊切除术难度明显增高，与相关研究结果[27]一致。

综上所述，术前超声可预测腹腔镜胆囊切除术患者术前胆囊周围粘连情况，对胆囊周围粘连诊断率较准确，对患者手术选择、预后情况等具有重要临床指导意义，值得临床应用及推广。