史玲艾 赵红娟 安淑华 董伟然 郭红娟 张桂枝 高文杰

品管圈(quality control circle，QCC)是以全员参与的方式，持续不断地推行管理及改善自己的工作场所，提高护理质量的工作方法，从尊重人性出发，通过轻松愉快的现场管理方式，使员工自动自发地参与管理活动，在工作中获得满足感与成就感[1]，是一种运用群体智慧、集体力量、团队精神的改进程序。小儿重症肺炎是临床上较为常见的一种儿科常见病，可导致患儿发生中毒性脑病、中毒性肠麻痹以及呼吸衰竭等严重并发症，其中呼吸衰竭导致的二氧化碳潴留较常见，小儿重症肺炎因炎症蔓延到支气管，细支气管及肺泡时，支气管因粘膜炎症水肿，造成管腔变窄，肺泡壁因充血水肿而增厚，肺泡腔内充满炎症渗出物，从而妨碍了通气和换气功能，最后导致缺氧和二氧化碳潴留[2]随着二氧化碳升高，患者出现一系列的临床症状，如呼吸困难、发绀、肺性脑病、上消化道出血、心律失常、甚至出现中枢神经的抑制症状，如昏睡、昏迷等危及生命。自2016年1月至2017年12月，我科将品管圈理论应用于降低重症肺炎患儿并发二氧化碳潴留发生率中，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以我科2016年1月至2017年12月130例重症肺炎并发二氧化碳潴留的患儿作为研究对象，其中2016年1～12月收治的70例重症肺炎并发二氧化碳潴留的患儿设为品管圈活动前组，2017年1～12月共60例设为品管圈活动后组，研究对象纳入标准：(1)年龄1个月～8岁；(2)符合重症肺炎诊断；(3)合并先天性心脏病者符合先心病诊断，排除法洛四联症等复杂先心病。品管圈活动前组中男38例，女32 例；年龄1月～8岁，平均(2±0.2)岁；其中50例为重症肺炎，20例为重症肺炎合并先天性心脏病，体重4.7～29 kg,平均体重(12±2.27)kg；入院时病程1～7 d，平均病程3 d。54例给予鼻导管吸氧，16例给予CPAP无创辅助通气。品管圈活动后组中男28 例，女32例；年龄1月～6岁，平均(1.8±0.6)岁，其中47例为重症肺炎，13例为重症肺炎合并先天性心脏病；体重5.1～30 kg,平均体重(11±1.99)kg；入院时病程1～6 d，平均病程3 d。给予鼻导管吸氧46例，给予CPAP无创辅助通气14例。经医院伦理委员会审批同意，家属知情同意并愿意参加本研究,应用相同治疗方法，排除应用丙种球蛋白治疗的患儿。2组患儿性别比、年龄、体重、病原学、入院时病程、平均病程、主要临床症状及体征、影像学检查方面差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 圈员的组成：全圈共有副主任护师1名，主管护师1名，护师6名，护士3名；学历本科4名,在读本科4名,专科3名,平均年龄30岁。设品管圈圈长1名，负责整个小组活动的策划与组织，护士长为督导员。

1.2.2 品管圈活动步骤：制定工作计划、找出科内的问题、确定主题、现状调查、原因分析、掌握改善主题的重点、制定目标、提出对策、对策实施、效果确认。

1.2.2.1 确定主题：召开品管圈圈员会议，圈员针对本科存在的问题，提出几个待选主题，通过脑力激荡法，小组全体成员从问题的紧迫性、上级重视程度、可行性、预期效果、圈能力等方面分别用5分、3分、1分3个等级打分，总分最高者为本次要解决的活动主题[3]。最终确定主题为“降低重症肺炎并发二氧化碳潴留的发生率”。

1.2.2.2 现状调查与原因分析:现状调查：调查分析本科室2016年1～12月收治的70例重症肺炎并发二氧化碳潴留的患儿，调查内容包括患儿入院时是否存在二氧化碳潴留，未发生二氧化碳潴留前的护理措施，发生二氧化碳潴留后的护理措施等。结果及原因分析：调查发现该期间内收治重症肺炎患儿70例，共有20例发生不同程度的二氧化碳潴留，发生率为28.57%，根据调查结果，小组成员从入院后宣教、护患沟通、护理措施3个方面分析“二氧化碳潴留发生率较高”的原因。见图1。

图1 重症肺炎患儿并发二氧化碳潴留发生率较高的原因分析鱼骨图

1.2.2.3 制定目标:目标值是重症肺炎患儿并发二氧化碳潴留发生率降至10%，对全体圈员进行关于肺通气和肺换气原理的学习，研究降低二氧化碳潴留发生的护理方法，加强入院宣教和护患沟通。

1.2.2.4 对策实施

1.2.2.4.1 改进护理方法:①保持呼吸道通畅：CO2潴留患儿大多出现睡眠多，神经反应迟钝，咳嗽反射差，呼吸道分泌物无法排出，进一步阻碍肺通气和肺换气[4],雾化吸入、排痰是保证呼吸道通畅无阻的必要措施，所以要加强患儿吸痰护理，每2小时翻身拍背吸痰一次，清理呼吸道，正确叩背为手握鸡蛋样空心、从下往上、由外向内。痰液粘稠者给于雾化吸入，饮食差者，及时给予鼻饲，适当喂水，稀释痰液，以利排出。呼吸道的通畅对患者呼吸节奏的保持具有重要的意义，加之配合医生及时使用雾化吸入或物理的清痰方式及时清除呼吸道分泌物，嘱患者多饮水，可有效的预防二氧化碳潴留[5]。吸痰注意事项：吸痰前护理：吸痰前先为患儿予以纯氧吸入，时间1～2 min。调节吸引器负压，压力不超过13.3 kPa。选择硬度适中、弹性良好、管壁坚挺、光滑的吸痰管。吸痰方法：首先轻拍患儿背部，把握好拍背的频率和力度，拍背后1 min左右再开始吸痰，吸痰时需无菌操作，每次吸痰时间保持在4～5 s内。口鼻腔吸痰需按口腔、鼻腔的顺序，吸痰管插入深度以引起婴儿咳嗽为益。开放负压后，同时旋转吸痰管，手法轻柔。吸痰结束后给患儿及时安抚及舒适的头高脚底的斜坡卧位。②协助患儿过度通气:被动呼吸操：操作者双手抓住患儿两脚，双腿并拢，屈膝向上挤压腹部以促进肺内残气量排出，视患儿耐受情况，每次10～15次，2 h/次，喂奶前或喂奶后1 h做，防止呕吐。复苏囊加压给氧：用复苏囊连接氧气装置，氧流量8 L/min，充分罩住患儿口鼻，尽量在吸气时挤压，视患儿耐受情况，每次做5～10个，2～3 h/1次，喂奶前或喂奶后1 h做，防止呕吐。国内外多中心随机对照研究显示：无创机械通气对改善呼吸功能、纠正低氧血症及二氧化碳潴留有明显作用[6]。无创辅助通气能迅速改善通气，纠正低氧血症和高碳酸血症，是治疗二氧化碳有效的措施之一， 无创辅助通气具有安全有效、设备简单、操作便易、不良反应少等特点，其装置采用出气管与水封瓶连接的方式，持续活跃跳动的气泡对气道的振荡作用，有利于呼吸道分泌物的排出，结合临床拍背吸痰，可减少二氧化碳潴留[7-9]。

1.2.2.4.2 加强入院宣教和护患沟通:小儿重症肺炎患儿由于自身抵抗力比较差、病情严重,对医院及其周边环境比较陌生,内心时常处在恐惧感之中。对患儿病情康复带来不良的影响,叮嘱患儿家属时时劝护,从而稳定患儿情绪。注意保持患儿病房空气新鲜、注意通风换气,其室温控制在18℃左右。让家属了解发生重症肺炎并发二氧化碳潴留的风险以及严重后果，适时对患儿家属实施健康教育，讲解发生二氧化碳潴留的原因，让患儿家属参与到预防与护理中，使患儿家属能够积极配合治疗和护理，对患儿的康复起到积极的作用，同时也增进了护患关系。综合护理干预除了包含健康宣教与用药指导等常规护理措施外,给予患者心理护理,饮食指导,运动指导以及出院指导和随访干预,使护理者与患者之间接触更加密切,更容易取得患者信任和配合,通过与患者建立密切和长期联系,给予患者全面、长期的护理干预,能够更大程度地提升患者治疗依从性,增强患者治疗效果[10]。

1.2.2.4.3 组织实施及检查：各组员按照制定的措施来实施该品管圈活动，每周由圈长组织成员集中1～2次，汇总各小组成员的意见，对存在的问题及时调整措施，并更新措施实施，保证该活动的顺利开展。

1.3 观察指标 入院后3 d每日监测血气分析，血氧分压(SpO2)，监测动脉二氧化碳分压(PaCO2),重症肺炎转归时间，住院时间。

2 结果

2.1 品管圈活动前后重症肺炎患儿并发二氧化碳潴留情况及血氧指标比较 品管圈活动后重症肺炎患儿发生二氧化碳潴留少于活动前，血氧指标明显高于品管圈活动前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、2。

表1 品管圈活动前后重症肺炎患儿二氧化碳潴留发生情况及血氧指标比较

表2 品管圈活动前后重症肺炎患儿二氧化碳潴留发生情况比较 例(%)

2.2 品管圈活动前后重症肺炎转归时间比较 品管圈活动后重症肺炎转归时间明显缩短(P<0.05)。见表3。

表3 品管圈活动前后重症肺炎转归时间比较

2.3 品管圈活动前后住院时间比较 品管圈活动后住院时间较活动前缩短(P<0.05)。见表4。

表4 品管圈活动前后住院时间比较

3 讨论

肺炎是儿科常见呼吸道炎性疾病，起病急骤，重症肺炎可引发呼吸衰竭和多器官功能衰竭，死亡率较高，早期及时治疗是挽救患儿生命的关键[11]。大量CO2潴留，PaCO2升高，可引起呼吸性酸中毒，同时因严重缺氧，氧化过程障碍，酸性代谢产物又增多，常可并发代谢性酸中毒。CO2潴留使脑脊液氢离子浓度增加，影响脑细胞代谢，降低脑细胞兴奋性，抑制皮质活动，随着CO2的增加，对皮质下层刺激加强，引起皮质兴奋，若CO2继续升高，皮质下层受抑制，使中枢神经处于麻醉状态。高碳酸血症和酸中毒及PaCO2升高不但抑制中枢神经系统功能，而且还可直接作用于脑血管，当PaCO2超过正常水平1.33 kPa (10 mm Hg)时脑血管扩张，脑血流量可增加50%。PaCO2过高，可使脑血管明显扩张充血，同时毛细血管壁通透性增高，引起血管源性脑水肿，颅内压升高和视神经乳头水肿，严重时还可导致脑疝形成。严重的缺氧和CO2潴留可直接抑制心血管中枢和心脏活动，加重血管扩张，导致血压下降，心肌收缩力降低等不良后果。缺O2和CO2潴留均能引起肺动脉小血管收缩而增加肺循环阻力，导致肺动脉高压和增加右心负担。综上所述，对于重症肺炎患儿及时降低清除二氧化碳潴留非常重要。

品管圈管理活动是起源于20世纪50年代的一种新的管理方式， 该管理方法主要通过组织相同工作环境的人员,并引导其建立圈团体,然后通过集思广益或者全员协作等科学方式,促进相关工作活动更加有序、更合理,进而有效改善和提升工作质量，该管理方式已经逐渐应用到临床护理管理活动中[12]。品管圈活动充分调动圈员们分析、解决问题的主动性，有效降低了重症肺炎患儿并发二氧化碳潴留发生率，通过科学的方法找出并确定护理工作中存在的主要问题，并有针对性地解决这些问题。本研究结果显示，开展品管圈活动,针对活动前重症肺炎患儿并发二氧化碳潴留发生率高的现象进行综合性分析，针对宣教、护患沟通以及护理措施无针对性的现状进行标准化规范，加强了入院宣教和沟通，改进了针对重症肺炎并发二氧化碳潴留的护理措施，从而有效降低了重症肺炎患儿并发二氧化碳潴留的发生率，缩短了重症肺炎患儿转归时间，进而缩短了患儿住院时间，提高了基础护理服务质量，提高了患者满意度。通过品管圈活动提高了护理人员发现问题和解决问题的能力，也提高了护理人员对重症肺炎患儿并发二氧化碳潴留的护理质量，加强了团队之间的合作。

品管圈最早起自美国，又被称作“戴明环”，在国内应用时最常对企业发展起到积极意义，鉴于品管圈取得的良好应用效果，医院也创新的将品管圈应用于医院护理质量管理工作当中[13]。国内应用品管圈主要基于对企业效益的作用，往往会确立企业精神培养企业文化，另外领导一般重视品管圈活动，以期动员所有员工积极性，更起到促进对员工工作以及企业发展的良性循环，更加充实品管圈[14]。品管圈活动的实施意义：品质圈的开展不仅可以提高护理人员学习的主动性和积极性，还可以增强其责任心，人人开始关心自己的学习和环境，效率意识、问题意识、改进意识随着活动的进行不断提高，品管圈提倡每个护理人员既是决策者，又是管理者、执行者，正是在管理过程中，赋予他们真实的参与感，使其自身价值得到最佳的发挥，为他们创造一个愉悦的学习环境，开展QCC活动，使其感受到共同协作的快乐，与同伴建立友谊的快乐，培养了团队协作意识，增强内部交流，提高了凝聚力，形成开朗而带有干劲的学习气氛，从而提高团队的工作效率，QCC在应用过程中对护理人员综合素质的提高具有积极的影响[ 15]。

综上所述,临床对重症肺炎患儿并发二氧化碳潴留护理质量管理中，结合品管圈小组对于科重症肺炎患儿并发二氧化碳潴留等相关安全护理管理问题的研究进行分析，通过对重症肺炎患儿实施品管圈活动降低了重症肺炎患儿并发二氧化碳潴留发生率，解决了临床常见的儿科护理安全问题，对于患儿临床症状的改善、生存质量的提高等方面具有非常好的应用效果，值得临床推广。