宋文丽 张鹏娟 张星月 张迎春 刘振显 连晶晶 刘博 崔大鹏

胆囊癌是指发生于胆囊(包括胆囊底部、体部、颈部以及胆囊管)的恶性肿瘤。我国胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0.4%～3.8%，位列消化道肿瘤发病率第6位，患者5年总生存率仅为5%[1-3]。胆囊癌是胆道最常见的恶性肿瘤，确切发病机制目前仍不明确[4]，发病可能与胆囊慢性炎症、结石、胆囊息肉、遗传、肥胖与糖尿病、胆道系统感染等因素密切相关[5]。胆囊癌发病早期无明显临床表现，常被漏诊或误诊。当患者出现症状常处于中晚期，严重威胁患者的身体健康，且预后较差[6]。目前未找到理想的诊断胆囊癌的方法。随着分子生物学的发展，肿瘤标志物联合检测成为临床常用的筛选检查，能够提高胆囊癌的诊断符合率[7]。胆囊癌的治疗以外科手术为主。目前采用腔镜下胆囊癌根治术治疗效果较好，但术前、术后护理一直受到人们关注，优质护理是一种行之有效的方式[8]。做好胆囊癌患者的围手术期优质护理，是否能够降低胆囊癌并发症的发生率仍不明确。本文主要探讨胆囊癌围手术期优质护理对胆囊癌患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月到2018年6月在我院确诊胆囊癌，并进行腔镜下胆囊癌根治术治疗患者65例。按随机数字表法分为对照组32例，观察组33例。对照组男9例,女23例；年龄35～67岁，平均年龄(49.19±10.85)岁；患病时间1～5个月,平均患病时间(3.05±1.23)个月。观察组患者男19例,女14例；年龄32～69岁，平均年龄(50.24±11.02)岁；患病时间1～4个月,平均患病时间(2.91±0.99)个月。2组患者就医时出现右上腹痛、腹胀、恶心呕吐、黄疸和体重下降等症状。2组患者就诊前癌胚抗原(CEA)平均(39.1±18.37)μg/L，糖类抗原19-9(CA19-9)平均(53.14±16.33)U/ml。对比2组患者年龄、性别比、文化程度、病程等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，可进行对比。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①结合病史，B超和病理学确诊为胆囊癌[9]。②肝肾功能正常，无严重心脑血管疾病，无手术禁忌。③本研究经医院医学伦理委员会审核批准,且患者及家属均对于本次临床实验知情并同意。

1.2.2 排除标准：有其他严重合并症存在影响手术进行，偏瘫中风、精神疾病患者[10]。

1.3 方法

1.3.1 对照组:采取常规护理方式对胆囊癌患者进行护理。包括术前相关准备、术中密切配合医生、术后责任护士根据医嘱对患者进行基础护理等，包括健康教育、心理护理、饮食护理。

1.3.2 观察组:在对照组护理基础上进行优质护理。具体内容如下：①心理护理：由于胆囊癌为恶性肿瘤，术前患者会对疾病表现出恐惧、焦虑、绝望等不良心理。护理人员应加强与患者沟通和交流，了解患者内心所需，详细介绍手术治疗主要步骤，告知患者具体注意事项。鼓励患者勇敢面对，消除其恐惧、忧虑等不良情绪，使患者树立战胜疾病的信心和勇气，促使患者以最佳心理状态配合治疗。增强治疗依从性[11,12]。②术前护理：详细核对患者基本资料。记录患者各项检查结果，包括大小便、血常规、生化、CT、心电图等。做好术前常规准备工作，监测患者生命体征有无异常。鼓励患者饮食以高热量、高蛋白为主，并食用富含维生素食物。术前1 d，要求患者饮食清淡，术前晚给予灌肠做好肠道准备，同时给予镇静药物帮助其入睡，消除患者紧张情绪。术前使用广谱抗生素避免术后感染发生[13]。③术中护理：患者至手术室后，核对患者基本信息无误后，根据手术要求调整患者体位。患者行全身麻醉后。护理人员在术中要密切注意患者生命体征，积极配合手术医生的手术操作，对术中患者出现的体征反应以及各项仪器的数据进行观察记录，随时做好紧急抢救的准备。手术结束后与麻醉医生一起将病人送回病房，并交代病房管床护士注意哪些事项，以防意外事故的发生。④术后护理：详细记录患者术后各项生命体征。让患者保持去枕平卧位，头偏向一侧，以防病人出现呕吐而误吸，6 h后，帮助其变成半卧位。复查血气，确保体内酸碱度以及水电解质平衡。注意伤口有无出血及渗出，敷料是否干燥，定时更换切口敷料。查看患者引流管是否固定，引流管是否保持畅通。观察并记录引流液的量、颜色等，注意有无血性液体流出。指导患者在病床上适度活动下肢，预防长期卧床导致的深静脉血栓出现。患者手术后会因手术切口疼痛导致焦虑不安、恐惧等情绪，护理人员要对患者进行适当心理疏导，从而能够有效降低不良心理情况的发生，提高手术治疗的效果。鼓励患者进食优质蛋白，促进伤口愈合，避免食用脂质、产气食物。

1.4 观察指标 疗效判定标准:(1)痊愈：手术后患者入院前症状完全消失；(2)显效：手术后患者入院前的症状显著改善；(3)好转：手术后患者入院前的症状得到一定改善；(4)无效：手术后患者症状不存在任何明显改善，甚至出现加重。治疗有效率=(痊愈例数+显效例数+好转例数)/总病例数×100%。满意度调查[14]，分为非常满意、一般满意、不满意、非常不满意，总体满意度=(非常满意+ 一般满意例数)/总例数×100%；并比较2组胃肠道损伤、胆管损伤、出血、切口感染等并发症的发生率、住院时间的长短以及CEA、CA199指标的变化(CA199≤39 U/ml、CEA≤10 μg/L)。

2 结果

2.1 2组患者手术后疗效比较 2组患者手术后，观察组痊愈率为48.4%，显效率为18.1%，好转率为27.2%，总有效率为93.9%,观察组的有效率优于对照组(71.8%)，2组差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者手术后疗效比较 例(%)

2.2 2组患者护理满意度比较 患者围手术期间，观察组护理满意度为78.7%，对照组护理满意度为53.1%,观察组护理满意度优于对照组，2组差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者护理满意度比较 例(%)

2.3 2组患者并发症发生率比较 患者围手术期间，观察组胃肠道损伤率为3.03%，胆管损伤率为3.03%，出血发生率为6.06%，切口感染率为12.12%，总并发症发生率为24.2%，观察组并发症发生率低于对照组(53.1%)，2组差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者并发症发生率比较 例(%)

2.4 2组患者手术后CEA、CA199比较 患者手术2个月后，复查CEA、CA199指标均较手术前明显降低，2组差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者手术后肿瘤标志物CEA、CA199比较

2.5 2组患者住院时间比较 观察组平均住院时间为(4.44±1.16)d，对照组平均住院时间为(7.88±1.69)d,观察组住院时间明显少于对照组，2组差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者住院时间的比较

3 讨论

胆囊癌病情复杂，发病广泛，恶性程度高，治愈率低。目前，治疗胆囊癌的最佳临床手段是手术，有效的护理措施在一定程度上影响手术效果[15]。胆囊癌根治术会对患者造成一定程度伤害,因此患者在术前会产生负面情绪,最终影响患者恢复进度[16]。优质护理主要包括心理护理、术前护理、术中护理、术后护理等。相对于常规护理，优质护理更全面，护理质量更高。本研究对照组采取常规护理对胆囊癌患者围手术期进行护理，观察组在对照组常规护理基础上进行优质护理。本研究观察组痊愈率为48.4%，显效率为18.1%，好转率为27.2%，总有效率为93.9%,观察组有效率优于对照组(71.8%)。观察组护理满意度优于对照组(P<0.05)。患者围手术期间，观察组胃肠道损伤率为3.03%，胆管损伤率为3.03%，出血发生率为6.06%，切口感染率为12.12%，总并发症发生率为24.2%，观察组并发症发生率低于对照组(53.1%)。比较：患者围手术期间，观察组中位住院时间为(4.44±1.16)d，对照组中位住院时间为(7.88±1.69)d，观察组住院时间明显少于对照组(P<0.05)。

肿瘤标志物是指特征性存在于恶性肿瘤细胞，或由恶性肿瘤细胞异常产生的物质。早期恶性肿瘤难以诊断，检测肿瘤标志物已广泛应用于早期恶性肿瘤的诊断中。胆囊癌目前诊断“金标准”为手术病理诊断，但具有创伤性，患者依从性较差[17]。目前对于胆囊癌关注最多的肿瘤标志物是CA199和CEA。CA19-9是一种黏液性蛋白，最早在结肠癌患者癌细胞中发现，在健康人血清中水平较低，在胰腺癌、胃癌、胆囊癌中增高，尤其是胰腺癌，其次是胆囊癌。研究显示，CA19-9可作为胆囊癌治疗、预后评价、动态观察指标[18]。CEA是一种糖蛋白，主要在胃肠道恶性肿瘤、恶性胸腔积液中表达。Stefanovic等[19]发现，CEA在胆囊癌中呈高表达。本研究发现患者手术2个月后，复查CEA、CA199指标均较手术前明显降低，2组差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，在胆囊癌患者围手术期进行优质护理，可提高手术疗效，提升患者对护理服务满意度，缩短住院时间，减少并发症的发生率。实施优质护理具有较大优势，因此在临床护理工作中值得推广。手术2个月后患者CEA、CA199指标均较手术前明显降低，但CEA、CA199是否可作为胆囊癌特异性指标仍不能明确，需要进一步验证。