李冬 吕春娥 王蕊

髋关节置换术是髋关节病变常见的治疗方式，通过重建关节，恢复关节稳定性，改善关节功能，每年进行髋关节置换术的患者约20万[1]，髋关节置换术人群多为老年人，骨质疏松发生率高，更容易出现髋部病变[2]。而髋关节术后恢复期较长，为3～6个月，因此积极进行康复锻炼，是巩固手术效果，改善关节功能、减少并发症(假体脱落、深静脉血栓)的重要方式，然而有研究显示，髋关节置换术后患者依从率低[3]，特别是出院后。随着医院病床周转率的加快，患者往往在术后7 d左右出院，决定了患者的康复多需要在院外进行，而院外缺乏医护人员的监督指导，以及患者在康复过程中仍存在的不适，都在一定程度上影响患者康复锻炼依从性。不仅如此，患者其他自我护理能力也有待提高[4]。而多项研究证实，自我护理能力影响患者预后[5，6]，由此可见，如何改善髋关节置换术后康复锻炼依从性，提高患者遵医行为和自我护理能力是医护人员需要关注的问题。H2H管理模式是从医院到家庭的连续护理，有研究表示，H2H管理模式已被用于慢性心力衰竭、慢性乙型肝炎等疾病中发挥重要效果，起到增加患者依从性[7]，增强自我管理能力，减少复发率[8]，提高患者生活质量的作用，本研究将H2H管理模式用于髋关节置换术患者，起到较好效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取从2018年1月至2019年3月在我院接受髋关节置换术的患者60例，按随机数字表将患者分为试验组和对照组，每组30例。纳入标准：实施髋关节置换术的患者(全髋关节或半髋关节置换术)；研究期间(6个月)在本区长期居住，能定期随访；所在地有社区，能接受社区卫生服务；能够使用微信或qq等现代通讯工具；愿意配合此项研究。排除标准：合并严重系统性疾病；年龄<18周岁；存在沟通、理解、认知、活动障碍；独居的患者。2组患者年龄、性别比、接受教育程度、手术类型和方式等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组采用心理护理、术前训练、饮食护理、并发症护理、功能锻炼指导等常规护理方式，试验组采用H2H管理模式下的护理，2组患者均发放康复锻炼日记表，要求记录康复锻炼时间、次数、主动性，试验组干预的具体措施如下。

1.2.1 成立H2H管理小组：包括1名护士长、1名科主任、2名主管医生、3名责任护士、1名心理咨询师、1名营养师、1名康复师、1名疼痛科医生，2名社区医生和2名社区护士。其中，护士长和科主任负责工作统筹安排和计划，H2H管理小组其他成员给患者提供从医院到社区的系统的连续性护理服务。

1.2.2 制定计划：对拟采取髋关节置换术的患者，由责任护士、主管医生评估患者对疾病以及髋关节置换术的掌握程度、精神状态，目前存在的问题，并结合患者的入院评估，准确评估患者需求。在术后，主要评估患者髋关节恢复情况、并发症情况、疼痛、身体活动情况，目前存在的问题。心理咨询师、营养师、疼痛科医生、康复师分别主要负责术前和术后的心理状况、营养状况、疼痛情况以及术后患者的康复状况的评估和分析，进而确定各阶段患者主要存在的风险因素。随后，管理小组成员召开会议，讨论患者的评估结果，进行头脑风暴法，提出构想，并初步形成连续护理计划，并将患者的资料及计划发送给社区，社区医生和护士针对计划中存在的问题提出修改意见，H2H管理小组根据意见再次修订连续护理计划，再次征求社区意见，并将计划征求患者及家属同意，形成最终版连续护理计划。

1.2.3 院内护理：①健康教育：医生对拟采取髋关节置换术的患者采用PPT和视频、动画进行集体授课，包括髋关节置换术治疗原理和结果、原发病知识及行为要点(股骨颈骨折)、术后可能存在的并发症和预防措施、康复锻炼方法及注意事项，并将康复锻炼的视频发送给每个患者，并讲解如何进行自我管理，并制成手册。健康教育授课时要求家属一同参加。②营养师、心理咨询师、疼痛科医生、康复师针对术前和术后出现的问题进行有效干预。③H2H管理小组成立微信群，对患者新发问题、检查结果和资料及时上传，及时沟通。④建立电子档案，并根据患者实时存在的问题进行补充。

1.2.4 家庭护理：主要是由社区医生和护士进行家访，每个月1次。家访的重点是监督观察患者康复锻炼依从性以及在康复锻炼中存在的问题、以及患者的居家环境(是否有不安全因素)、辅助工具、饮食、活动、并发症发生等情况，并指导进行改进和协助实施。医院及社区医护人员和患者家属成立联盟小组，在患者出院前医院医护人员确保患者家属掌握不同阶段康复锻炼要点，反复和家属强调康复锻炼以及自我管理的重要性，给患者家属并发放督导进度表和责任书，社区医护人员家访时进行核查，一起监督患者的自我管理行为，社区医护人员在家访中发现的问题及时填入档案，反馈给医院。

1.2.5 定期随访：高莹等[9]发现在回家1周内患者会遇到很多问题，因此H2H管理小组成员在出院后的第7天，以及之后的每2周对患者进行一次电话联系，共持续6个月，了解患者髋关节恢复情况、康复锻炼依从性、饮食、活动、睡眠、精神状态、并发症等情况，针对患者在康复过程中存在的问题，与社区医生和护士联系，必要时上门进行指导。需要患者在出院后1、3、6个月到医院进行随访，观察患者恢复效果。

1.2.6 质量控制：本研究按照PDCA的方法进行持续质量改进，H2H管理小组成员定期召开会议，针对干预过程中存在的问题，进行头脑风暴，探索改进办法，在下次干预时，重点观察上次遗留问题是否得到改善。

1.3 观察指标 (1)髋关节功能得分：本研究采用Harris 髋关节评分量表[10]评价患者的髋关节功能，从疼痛、功能、畸形、关节活动4个维度评价，所占分值分别是44、47、4、5，总分为100分，得分越高，患者的髋关节功能越好，本研究按照髋关节功能状态分4个等级，为优、良、中、差，分别对应的分值为90～100、80～89、70～79、<70。(2)功能锻炼依从性：通过收集患者康复锻炼日记表记录，统计患者的依从性情况，从锻炼次数、时间、主动性3个方面进行统计[11]，达到总锻炼次数、总时间以及主动完成的75%～100%计分为4，达到50%～74%计分为3，达到25%～49%计分为2，<24%计分为1。依从性总得分=锻炼次数得分+锻炼时间得分+主动性得分，总分为12分，分值越高，患者的依从性越好。(3)自我护理能力：本研究采用自我护理能力量表(Exercise of self-care agency,ESCA)。是由Kearney等[12]进行编制，Wang等[13]进行汉化，经检验，此量表信效度较好，克朗巴赫系数为0.87，内容效度为1.0。 ESCA共43个条目，每个条目分值为0～4分，总分为172分，从自我概念、自我护理责任感、自我护理技能及健康知识水平4个方面进行评价，总分越高，患者自我护理能力越强。本研究按照自我护理能力差异，分高、中等、低水平，分别对应得分为>113，57～113，<57。本研究此量表克朗巴赫系数为0.892。(4)并发症：假体脱落、下肢深静脉血栓、关节感染、假体周围骨折、关节僵硬。

1.4 资料收集方法 由不参加此项研究的护士对拟采用髋关节置换术的患者进行资料收集，在取得患者知情同意后，收集患者的一般资料和Harris评分，于出院时统计患者的Harris评分，功能锻炼依从性评分、自我护理得分，再于出院后1个月、3个月、6个月统计患者功能锻炼依从性，并于出院后6个月时统计患者的Harris评分、自我护理能力和并发症发生情况。

2 结果

2.1 2组患者髋关节功能比较 干预前，2组患者髋关节功能得分差异无统计学意义(P=0.164)，出院时、出院后6个月2组患者髋关节功能得分有统计学意义(P<0.05)。试验组和对照组髋关节功能得分有统计学意义(P<0.05)；不同时间患者髋关节得分的差异有统计学意义(P<0.05)，干预前髋关节功能得分<出院时髋关节功能得分<出院后6个月髋关节功能得分；不同时间髋关节功能得分随试验组和对照组的不同而不同(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者髋关节功能得分比较

2.2 2组患者功能锻炼依从性比较 出院时、出院后1个月、出院后3个月、出院后6个月2组患者功能锻炼依从性有统计学意义(P<0.05)。试验组和对照组功能锻炼依从性得分有统计学意义(P<0.05)；不同时间患者功能锻炼差异有统计学意义(P<0.05)，出院时功能锻炼依从性>出院后1个月功能锻炼依从性>出院后3个月功能锻炼依从性>出院后6个月功能锻炼依从性；时间因素(出院时、出院后1个月、出院后3个月、出院后6个月)的作用不随分组的不同而不同(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者功能锻炼依从性比较

2.3 2组患者自我护理能力得分比较 2组患者在出院时自我护理能力差异有统计学意义(P<0.05)，试验组患者自我护理能力大于对照组患者；出院6个月时，2组患者自我护理能力差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 2组患者自我护理能力比较 n=30,分,

2.4 2组患者并发症比较 试验组患者下肢深静脉血栓、关节僵硬的发生差异有统计学意义(P<0.05)，而假体脱落，关节感染，假体周围骨折的发生情况2组无差异(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者并发症比较 n=30，例(%)

3 讨论

目前，人工髋关节置换术由于其安全、有效，因此在临床上得到广泛使用。然而手术并不能达到完全康复的效果，仍需要长时间的后续康复，不仅是髋关节的康复，还有与髋关节置换术相关的疼痛、心理问题、营养问题、并发症都需要及时评估和改善。而患者的大部分康复工作需要在院外进行，因此迫切需要一种新型的护理模式，使得患者在院内和院外都能得到专业医疗护理服务，以便给患者随时提供指导、建立完善康复模式，使得患者能更快地回归社会。

H2H管理模式是顺应时代潮流发展起来的新型模式，它是从医院到家庭的全面、连续性、系统性的护理模式，延长患者的护理时间，延续患者的住院疗效，更符合整体性护理理念和方法。髋关节置换术围术期及出院后，患者均面临不同的护理问题[9]。在以往的护理方式中，患者对健康教育的掌握程度不够[14]，与临床护士工作繁忙有一定联系。而髋关节置换术后患者康复锻炼依从性直接影响患者髋关节功能恢复情况和并发症的发生情况以及心理问题，因此需要通过积极正确的体力和肌力训练、减少髋关节承重、加大对髋关节的保护，而由于疾病和手术的影响，髋关节置换术患者多有焦虑、紧张情绪[15]，加之髋关节置换术后的疼痛感，特别是活动后加重的疼痛感，还有康复锻炼效果见效慢、出院外缺少医护人员监督等，均严重影响了患者康复锻炼依从性，会严重影响患者预后。对于骨质疏松的患者，还需加强对饮食、运动等自我管理[16]，进而减少假体骨折等并发症的发生率。知信行模式[17]告诉我们，患者只有知道为什么做，怎么做，行为改变才会有效，本研究在院内开展系统健康教育，提高了患者对疾病、手术以及手术相关的并发症、注意事项、自我管理方法的认识和理解，增强健康信念，并进行疼痛[18]、营养、心理专科管理，提高护理服务针对性和个性化。有研究表示，家属参与的主动性和积极性影响患者的康复行为和康复效果[19]，家属和患者对事物的认识和看法、行为会彼此影响，本研究在实施过程中，鼓励家属多关心患者，还要求家属掌握康复锻炼的内容，并与医护人员组成战线，一同监督、纠正和管理患者的行为。在本研究中，医院-社区作为一个整体，彼此工作分工明确又互相联系，由于考虑到目前社区医护人员工作侧重点、工作环境不同于医院，因此在制定护理计划包括后续计划修订时，都与社区联系，征求意见，形成整体方案，同时也考虑到目前社区医护整体业务能力略低于医院，因此在实施过程中，医院仍负责统筹安排工作，社区具体实施，对于实施中存在的棘手问题，医院可适当派人员解决。正因为H2H管理模式是一个结合多学科、多部门、系统的、连续护理模式，患者在康复过程存在的问题才等得到合理、准确、有针对性的解决，因此，试验组患者的康复锻炼依从性在各个阶段仍高于对照组患者(P<0.05)，自我护理能力也优于对照组(P<0.05)，正因为行为改变，试验组患者在出院时以及出院后髋关节功能在不断提高且高于对照组(P<0.05)，下肢深静脉血栓以及关节僵硬的发生率低于对照组(P<0.05)。虽然在此项研究中假体脱落，关节感染，假体周围骨折的发生率试验组和对照组差异无统计学意义(P>0.05)，可能与样本量少有关，但整体看试验组患者并发症发生仍低于对照组。

综上所述，H2H管理模式是非常有效的，应该在临床中进行推广使用，在未来，本院骨科也将H2H管理模式运用到其他疾病和治疗方式中，共同推进患者安全，促进患者舒适，更好、更快地得到康复。