牛晓娟 吕品 陈霞 李建英

脓毒症是感染性因素引起的一种致命临床综合征，易导致休克、多器官功能障碍，这是患者死亡的主要原因[1,2]。心脏是脓毒症最易累及的器官之一，严重者可导致心律失常、心力衰竭并发症发生[3,4]。研究显示，脓毒症诱发心肌损伤的发生涉及炎性反应、氧化应激、细胞凋亡等多种病理机制[5,6]。高容量血液滤过(HVHF)是治疗脓毒症及其并发症的重要措施，能够有效清除致病物质，保护脏器功能，改善预后[7]。左西孟旦是一种新型钙离子增敏剂，在多种心脏疾病的治疗中被证实具有强心、扩血管作用[8]。本研究探讨了左西孟旦联合HVHF对脓毒症心肌损伤患者凝血、血管因子、炎性反应、氧化应激和凋亡的影响，以期为此类疾病的治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2016年1月至2019年1月我院收治的脓毒症心肌损伤患者60例纳入研究范围，随机分为对照组和治疗组，每组30例。对照组男18例，女12例；年龄41～72岁，平均(56.18±7.05)岁；治疗组男20例，女10例；年龄42～68岁，平均(54.76±6.32)岁。2组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)符合脓毒症诊断标准[9]，且心肌酶谱异常，超声检查显示左心室射血分数下降>50%，提示伴有心肌损伤[10]；(2)患者自愿加入本研究，且签署知情同意书。排除标准：(1)既往有心绞痛、心肌炎、心肌梗死等基础心脏疾病者；(2)重要脏器功能障碍者；(3)消化道溃疡、血液系统疾病、自身免疫性疾病患者；(4)恶性肿瘤患者；(5)对左西孟旦过敏者。

1.3 治疗方法 2组均给予营养支持、机械通气、抗感染、纠正水电解质紊乱、去甲肾上腺素维持血压等基础治疗。对照组实施早期HVHF治疗，股静脉或颈内静脉穿刺、留管，建立血管通路，采用床边血液透析机进行血液滤过治疗，20 h/d，持续6 d；治疗组在对照组基础上加用左西孟旦注射液，首负荷剂量12 μg/kg，静脉注射时间≥10 min，随后以0.1 μg·kg-1·min-1为维持量静脉滴注24 h，2 h后将剂量调整为0.2 μg·kg-1·min-1，持续静脉滴注。

1.4 观察指标

1.4.1 凝血功能:采用全自动血凝分析仪测定凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)。

1.4.2 血管内皮功能:采集患者空腹静脉血5 ml，离心取上清。采用硝酸还原法测定血清一氧化氮(NO)；放射免疫法测定血清内皮素1(ET-1)；ELISA法测定血清血管性假血友病因子(vWF)。

1.4.3 炎性因子:采用酶联免疫吸附实验(ELISA)测定血清C-反应蛋白(CRP)、白介素8(IL-8)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)。

1.4.4 氧化应激:采用放射免疫法测定血清超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)；ELISA法测定血清谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-PX)、晚期蛋白氧化产物(AOPP)。

1.4.5 凋亡相关分子:采用ELISA法测定血清Caspase-3、Caspase-8、sFasL、Bcl-2。

2 结果

2.1 2组凝血功能比较 2组治疗前PT、TT、APTT比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后PT、TT、APTT均较治疗前显著降低(P<0.05)，且治疗组改善程度更明显(P<0.05)。见表1。

表1 2组凝血功能比较

2.2 2组血管内皮功能比较 2组治疗前NO、ET-1、vWF比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后NO均较治疗前显著升高，ET-1、vWF均较治疗前显著降低(P<0.05)，且治疗组改善程度更明显(P<0.05)。见表2。

表2 2组血管内皮功能比较

2.3 2组炎性反应比较 2组治疗前CRP、IL-8、TNF-α比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后CRP、IL-8、TNF-α均较治疗前显著降低(P<0.05)，且治疗组改善程度更明显(P<0.05)。见表3。

表3 2组炎性反应比较

2.4 2组氧化应激程度比较 2组治疗前SOD、GSH-PX、MDA、AOPP比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后SOD、GSH-PX均较治疗前显著升高，MDA、AOPP均较治疗前显著降低(P<0.05)，且治疗组改善程度更明显(P<0.05)。见表4。

表4 2组氧化应激程度比较

2.5 2组凋亡相关分子比较 2组治疗前Caspase-3、Caspase-8、sFasL、Bcl-2比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后Caspase-3、Caspase-8均较治疗前显著降低，sFasL、Bcl-2均较治疗前显著升高(P<0.05)，且治疗组改善程度更明显(P<0.05)。见表5。

表5 2组凋亡相关分子比较

3 讨论

随着抗生素的大量使用、微生物耐药性增强以及人们工作压力增加、免疫力下降等因素，我国脓毒症发病率居高不下[11]。该病起病急，病情进展快，重症患者病死率高达60%以上，预后极差。心肌损伤是脓毒症最常出现的并发症，约50%的患者表现为心脏舒张和收缩功能障碍及心排血量减低，并逐渐发展为心律失常、心力衰竭等严重并发症。因此，对脓毒症患者及早采取干预措施是延缓疾病进展、降低并发症发生的关键。近年来，HVHF在脓毒症及其并发症的治疗中得到广泛应用，但其在保护受损心肌、改善心功能方面效果不理想[7]。因此，联合使用改善心功能的药物在脓毒症心肌损伤治疗中具有积极意义。左西孟旦是一种新型钙增敏剂，具有减轻线粒体功能障碍、改善细胞代谢等积极作用，在脓毒症的临床治疗中应用越来越广泛。我们前期研究采用左西孟旦联合HVHF治疗脓毒症心肌损伤，取得了满意疗效，但其治疗机制尚不明确。

脓毒症患者早期出现的炎性应激反应能够激活凝血功能，导致微血栓形成及重要器官微循环障碍，此时凝血因子大量消耗的同时纤溶系统亢进，表现为凝血指标(PT、TT、APTT等)不同程度的升高[12]。另外，血管内皮功能损伤在脓毒症等炎症性疾病发生发展中发挥重要作用[13]。NO、ET-1、vWF是反映血管内皮功能的常用指标，其中NO是舒血管因子，具有舒张血管、增加冠脉流量等作用；ET-1能够拮抗NO对血管的舒张作用，导致血管收缩、痉挛及心肌缺血缺氧加重；vWF具有激活血小板、促进微血栓形成等作用。本研究结果显示，2组治疗前PT、TT、APTT、NO、ET-1、vWF比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后PT、TT、APTT、ET-1、vWF均较治疗前显著降低，NO均较治疗前显著升高(P<0.05)，且治疗组改善程度更明显(P<0.05)，提示左西孟旦联合HVHF治疗脓毒症心肌损伤能够有效改善凝血功能和血管内皮功能，纠正机体高凝状态，避免微血栓形成，这对于减轻心肌损伤及改善心功能具有重要作用。

炎性反应和炎性因子的大量释放是脓毒症发生发展的根本原因，并最终导致多器官衰竭甚至死亡。此外，炎性反应能够激活氧化应激，线粒体产生氧自由基增多后直接破坏心肌细胞膜，导致脂质过氧化产物的积累和抗氧化物质的大量消耗，造成炎性反应和线粒体功能障碍进一步加重。由此可见，炎性反应和氧化应激相互促进，相互影响，共同导致疾病进行性加重[14,15]。CRP、IL-8、TNF-α是目前研究最多的炎性因子。SOD、GSH-PX、MDA、AOPP是反映氧化应激程度的主要指标，其中SOD、GSH-PX是机体发挥抗氧化作用的主要催化酶，具有清除氧自由基，保护心肌组织免受自由基损伤的作用；而MDA、AOPP可直接反映细胞膜受自由基攻击后结构损害和功能障碍严重程度[16,17]。本研究结果表明，2组治疗前CRP、IL-8、TNF-α、SOD、GSH-PX、MDA、AOPP比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后SOD、GSH-PX均较治疗前显著升高，CRP、IL-8、TNF-α、MDA、AOPP均较治疗前显著降低(P<0.05)，且治疗组改善程度更明显(P<0.05)，说明左西孟旦联合HVHF治疗脓毒症心肌损伤能够抑制患者机体炎性反应和氧化应激，从而减轻心肌损伤。

既往研究表明，氧自由基生成过多通过线粒体途径激活凋亡信号通路，进而诱发心肌细胞凋亡，这是造成心肌细胞损伤的重要病理机制，而抑制细胞凋亡能够减轻脓毒症心肌损伤[18]。多种凋亡相关分子的分泌和表达在细胞凋亡过程中发挥重要作用，且与患者预后密切相关。其中凋亡促进因子Caspase-3、Caspase-8是Caspase家族的重要成员，二者活化后能够引起蛋白酶解级联反应分解多种蛋白底物，从而引起细胞核固缩并启动凋亡进程；而sFasL、Bcl-2主要发挥抗凋亡作用[19,20]。本研究结果表明，2组治疗前Caspase-3、Caspase-8、sFasL、Bcl-2比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后Caspase-3、Caspase-8均较治疗前显著降低，sFasL、Bcl-2均较治疗前显著升高(P<0.05)，且治疗组改善程度更明显(P<0.05)，说明左西孟旦联合HVHF治疗脓毒症心肌损伤能够抑制细胞凋亡，从而减轻心肌损伤。

综上所述，左西孟旦联合HVHF治疗脓毒症心肌损伤效果显著，能够有效改善患者凝血功能和血管内皮功能，抑制炎性反应和氧化应激，并减轻细胞凋亡。