任 慧，傅华珍，姜 蕾

（北京大学深圳医院血液净化室，广东518036）

透析依赖的尿毒症患者易合并冠状动脉粥样硬化性心脏病，甚至引起急性冠脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）。ACS 往往需要接受经皮冠状动脉支架植入术（percutaneous coronary stent implantation，PCI），术后需尽早施行恰当的肾脏替代治疗，以减少相关并发症的发生。目前临床上常用的肾脏替代治疗方案有连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）和间歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）等，CRRT 能持续、稳定滤过水、造影剂及代谢产物，但需要价格昂贵的专门机器，增加了患者的经济负担。IHD 透析时间不足，对循环影响大，增加了透析相关并发症的发生率[1-2]。近年来兴起一种持续、低效、延长时间的日间血液透析方法杂合式肾脏替代治疗（heterozygous renal replacement therapy，HRRT），在急性肾损伤、中毒、脓毒症等方面的应用已有报道[3-4]。本研究选取2015 年1 月—2019 年12 月我院收治的尿毒症合并ACS 并施行PCI 术的62 例患者，分析PCI 术后行杂合式肾脏替代治疗的临床效果，探索PCI 术后肾脏替代治疗的优势方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 尿毒症合并ACS 并施行PCI 术的患者62 例，在PCI 术后随机分为HRRT 组和IHD组各 31 例。HRRT 组中男性 18 例，女性 13 例，年龄36～61 岁，平均 45.4±9.6 岁；急性 ST 段抬高型心肌梗死18 例，急性非ST 段抬高型心肌梗死8 例，不稳定型心绞痛5 例。IHD 组中男性20 例，女性11 例；年龄 33～64 岁，平均 47.1±10.2 岁；急性 ST 段抬高型心肌梗死20 例，急性非ST 段抬高型心肌梗死8 例，不稳定型心绞痛3 例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），两组冠脉支架植入数量的差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。排除标准：（1）恶性肿瘤、多脏器功能受损、肺部感染、脑卒中等疾病患者；（2）冠脉造影显示需行冠脉搭桥患者；（3）依从性较差患者；（4）既往有PCI、冠脉搭桥手术史患者。研究方案均经患者及其家属知情同意，并通过医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者冠脉支架植入数量 个

1.2 治疗方法 所有患者在局麻下经股动脉或桡动脉途径行冠状动脉造影后，在经皮冠状动脉腔内血管成形术的基础上行PCI 术，术后即刻行CRRT治疗。血液净化装置（德国费森尤斯公司），AV600S聚砜膜透析器（德国费森尤斯公司）。治疗方案：血流量 150～200 mL/min，置换液流量 2 500～3 000 mL/h。有出血倾向患者采用4%枸橼酸抗凝，剂量为血流量×1.2 mL/h。无明显出血倾向患者应用低分子肝素抗凝，首量60～80 U/kg，每小时追加10 U/kg。CRRT治疗时间为 8～12 h，每天 1 次。

HRRT 组 患 者 在 CRRT 治 疗 3 ～5 天 后 转 为HRRT 治疗，HRRT 治疗 5～7 天后转为 IHD 治疗。HRRT 治疗方案：采用血液透析（HD）模式。血液净化装置（德国费森尤斯公司），聚砜膜透析器FX60，膜面积1.4 m2（德国费森尤斯公司）。血流量180～200 mL/min，透析液流量 50～300 mL/min，抗凝方式同 CRRT，治疗时间为 4～6 h，每日 1 次。

IHD 组患者在CRRT 治疗3～5 天后直接转为IHD 治疗，IHD 治疗方案：采用HD 模式。血液净化装置（德国费森尤斯公司）,聚砜膜透析器FX60，膜面积 1.4 m2，（德国费森尤斯公司），血流量200～220 mL/min，透析液流量300～500 mL/min。抗凝方式同CRRT，治疗时间为3～4 小时，隔日治疗1 次。

1.3 观察指标 （1）透析治疗前后心功能：分别于透析前、透析期间（每30 min 记录1 次）及透析后检测患者平均动脉压（MAP），于PCI 术前及HRRT 治疗结束转IHD 治疗前行心脏彩超检查，测量左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期直径（LVEDD），计算心脏指数（CI）。（2）肾功能：每次透析前后抽取患者外周静脉血，检测血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、血钾（K+）及胆碱脂酶（CHE）水平，计算内生肌酐清除率（Ccr），Ccr=[(140-年龄)×体重（kg）]/[0.818×Scr（μmol/L）]，女性按计算结果×0.85。（3）透析相关并发症及血清肌钙蛋白水平：分别于透析前后及透析期间（每30 min 记录1 次）对患者透析低血压（透析期间两次监测间MAP 下降≥30 mmHg）和心律失常（心房纤颤）发生率进行监测，并记录再发心肌梗死的发生情况。检测患者治疗前后血清肌钙蛋白水平。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以表示，组间差异性比较采用t 检验；计数资料以频数表示，组间差异性比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者心功能比较 透析前两组患者心功能各项指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者MAP 较治疗前降低，LVEDD 较治疗前缩小，LVEF 和CI 较治疗前升高，差异均有统计学意义（P＜0.05），两组治疗后 MAP、LVEF、LVEDD 和CI 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者心功能指标比较

2.2 两组患者肾功能比较 治疗前两组患者各项肾功能指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者 SCr、BUN、K+较治疗前下降，Ccr 和CHE 较治疗前升高，差异均有统计学意义（P＜0.05），但治疗后两组间各项肾功能比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。

表3 两组患者肾功能指标比较

2.3 透析相关并发症及血清肌钙蛋白水平比较 治疗后HRRT 组低血压、心房纤颤和再发心肌梗死发生率低于IHD 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者治疗后肌钙蛋白水平较治疗前下降，差异均有统计学差异（P＜0.05），HRRT 组肌钙蛋白水平较 IHD 组更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者透析相关并发症及血清肌钙蛋白水平比较

3 讨 论

随着社会人口老龄化，糖尿病、高血压病发生率逐渐上升，随之糖尿病肾病、高血压肾病增多，慢性肾功能不全尿毒症期是最终结局之一。随着透析依赖的尿毒症患者生存期明显延长，合并冠心病较为常见。尿毒症患者因水钠潴留、脂质代谢和钙磷代谢紊乱、毒素蓄积、高同型半胱氨酸血症、氧化应激、炎症反应、血液透析对循环系统的干扰以及高血压病、糖尿病等因素的影响，引起血管内皮细胞功能障碍，低密度脂蛋白氧化和单核细胞氧化应激等，导致血管平滑肌细胞增殖，加速动脉粥样硬化，冠状动脉供血减少及舒缩功能障碍，ACS 往往是导致患者死亡的主要原因之一[5-8]。患者在接受PCI 术后因造影剂蓄积、手术创伤等因素，使原本肾功能不全进一步恶化，患者发生通气功能障碍、心律失常、肺部感染、过敏反应、电解质紊乱等并发症的风险进一步增大[9-10]，因此需要在术后尽早施行合理的血液透析治疗，以迅速提升患者耐受性，改善心肾功能和减少相关并发症的发生。

CRRT 能持续、稳定滤过水、造影剂及代谢产物，使患者血压和内环境更加稳定。但从CRRT 直接转成IHD 治疗，往往因为IHD 透析时间短，流量大，容易出现低血压、心律失常、再发心梗等透析并发症。HRRT 能帮助患者从CRRT 平稳过渡到IHD 治疗，主要方式包括每日持续低效透析（sus-tained low-efficiency daily dialysis，SLEDD）和延长的每日透析（extened daily dialysis，EDD），其主要优势：（1）能达到与CRRT 同样稳定的血流动力学，不需要特殊透析设备，费用低，不需要专门培训的护理人员日夜看护[11]。（2）在血流动力学稳定性以及降低平均动脉压、快速纠正水电解质平衡等方面明显优于IHD，很少出现透析失衡及透析低血压，能有效减少心肌缺血，对心脑组织、残余肾功能起到一定的保护作用[12]，但缺乏随机临床试验证实HRRT 的肾病死亡率或肾功能恢复与CRRT 或IHD 有明显差异[13-15]。

本研究结果显示，与治疗前比较，治疗后两组患者 MAP 降低，LVEDD 减小，LVEF 和 CI 升高，差异均有统计学意义（P＜0.05），但治疗后两组间各项肾功能比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），说明CRRT-HRRT-IHD 能达到与CRRT-IHD 同样的改善心功能的效果。与治疗前比较，治疗后两组患者SCr、BUN、K+明显降低，Ccr 和 CHE 明显升高，但治疗后两组间各项指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），说明 CRRT-HRRT-IHD 能达到与 CRRT-IHD同样的改善肾功能的效果。治疗后HRRT 组低血压、心房纤颤、再发心肌梗死发生率和肌钙蛋白水平低于 IHD 组，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明CRRT-HRRT-IHD 治疗方案在改善透析相关并发症方面明显优于CRRT-IHD 治疗，这与HRRT 使得患者血流动力学更平稳，内环境更稳定有关。

综上所述，透析依赖的尿毒症合并ACS 患者行PCI 术后采用CRRT 过渡到HRRT 再进行IHD，其改善心肾功能的效果与CRRT 直接改为IHD 相同，但可降低透析相关并发症发生的风险。