党淼，吴媛媛

(锦州医科大学：1附属第三医院麻醉科，2附属第一医院麻醉科，辽宁 锦州 121000)

全身麻醉的成功实施是外科手术顺利进行的重要保障，然而患者在麻醉期间由气管插管及手术操作导致的应激反应、围术期血流动力学的波动、术后躁动、恶心呕吐、疼痛等一系列不愉快情感会延长患者住院时间[1,2]。维持围术期的血流动力学稳定、术中充足的镇静镇痛、增加患者术后的舒适度和满意度仍是麻醉医师和外科医师共同追求的目标。丙泊酚复合瑞芬太尼及七氟醚的联合使用是现阶段甲状腺手术中全麻静吸复合麻醉的主流方案[3]。

右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是一种高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，亲和力比可乐定高8倍[4]。DEX的药理作用包括镇静、镇痛和抗焦虑，具有不引起呼吸抑制的独特特征，能降低术后认知功能障碍的发生率，同时也有神经保护等作用[5-8]。在临床麻醉工作中发现，麻醉维持期间持续泵入DEX不仅能保持术中较平稳的血流动力学，还能提高苏醒质量，带给患者较高的满意度与舒适度[9,10]。故本研究拟考察DEX复合瑞芬太尼麻醉甲状腺手术患者的临床疗效，通过对比该方法与传统方法(丙泊酚复合瑞芬太尼)，探讨DEX对手术期间血流动力学和苏醒质量的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年12月至2019年4月期间在锦州医科大学附属第三医院全麻下行甲状腺手术的患者50例，年龄(52.9±11.6)岁，其中女性41例，男性9例。入选标准[11]：(1)择期在全麻下行甲状腺手术，且主要操作医师均为同一人；(2)手术时间为(90±10)min；(3)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；(4)无严重影响生活的心脑血管、呼吸系统疾病；(5)无神经系统失代偿、无精神及认知障碍、无药物成瘾史。排除标准：(1)肝、肾功能衰竭及严重凝血功能障碍；(2)窦性心动过缓(心率<50 次/min)或心率失常病史；(3)收缩压(systolic blood pressure，SBP)<80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压(diastolic blood pressure，DBP)<50 mmHg；(4)发热、全身或局部感染；(5)对试验药物有明确过敏史。应用随机数表法分为2组：DEX组和丙泊酚组，每组25例。该方案已经过锦州医科大学附属第三医院伦理委员会的批准(2018-0020)，患者或家属均签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者均于诱导前30 min肌肉注射长托宁0.5 mg，入室后开放外周静脉，静脉滴注乳酸钠林格试液。常规连接监护仪(Beneview T8)，监测SBP、DBP、心率、脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SPO2)，术中监测脑电双频指数(bispectralindex，BIS)和呼气末二氧化碳分压(partial pressure of end tidal carbon dioxide，PETCO2)。静脉滴注托烷司琼2 mg，静脉注射地塞米松10 mg。2组患者的诱导方案均相同：舒芬太尼0.5 μg/kg，顺苯阿曲库铵0.2 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg。术中维持。(1)DEX组：DEX 0.5 μg/(kg·h)+ 瑞芬太尼8 μg/(kg·h)持续静脉泵注，DEX在手术结束前30 min左右停止泵注；(2)丙泊酚组：丙泊酚6 mg/(kg·h)+ 瑞芬太尼8 μg/(kg·h)持续静脉泵注，丙泊酚于缝皮前减量至停药。2组均在手术结束时停止泵注瑞芬太尼，术中均持续吸入七氟烷1%～3%(V/V)，氧流量2 L/min；切除病理时静脉滴注地佐辛10 mg。根据术中血流动力学变化调整麻醉药物的用量，用阿托品、麻黄碱维持术中生命体征，使BIS维持在40～50、PETCO2维持在35～45 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，手术结束后患者清醒，恢复自主呼吸后拔管，送入麻醉后监测治疗室(postanesthesia care unit，PACU)，观察1 h后返回病房。

1.3 观察指标

记录入室时(T0)、插管后(T1)、切皮时(T2)、手术开始10 min(T3)、术毕(T4)、睁眼时(T5)、拔管(T6)、离开PACU(T7)时的SBP、DBP、心率、SPO2的变化。记录患者睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间、拔管后10 min的警觉/镇静量表(observer′s assessment of alertness/sedation scale，OAA/S)评分、PACU Aldrate评分系统≥9的时间、Steward苏醒评分、术后1 d的视觉模拟量表(visual analog scale，VAS)评分。观察拔管时的不良反应：躁动、呛咳、恶心呕吐、呼吸抑制。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者一般资料比较

2组患者年龄、性别、体质量间差异均无统计学意义(P>0.05；表1)。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 2组患者血流动力学比较

2组在T2～7时刻的SBP、DBP和心率间差异具有统计学意义(P<0.05)，在T5和T7时刻的SPO2差异具有统计学意义(P<0.05；表2)。

表2 2组患者各时间点SBP、DBP、心率、SPO2比较

2.3 2组患者围术期情况比较

与丙泊酚组比较，DEX组的睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间、PACU Aldrate评分≥9的时间更短，而OAA/S评分、苏醒评分、VAS评分更高，差异均具有统计学意义(P<0.05；表3)。经术后访视调查，50例样本中均无术中知晓出现。DEX组患者术后的发生躁动、呛咳、呼吸抑制者较丙泊酚组更少，差异具有统计学意义(P<0.05；表4)。

表3 2组患者围术期情况比较

表4 2组患者术后不良反应比较

3 讨 论

丙泊酚能迅速产生良好的镇静作用，是现阶段全身麻醉诱导和维持期间广泛应用的药物。但丙泊酚对心血管系统具有抑制作用，容易产生大幅度的血压波动、呼吸抑制等副作用。DEX作为高选择性α2受体激动剂，其镇静作用可逆，可以很容易地将患者唤醒至清醒状态，而在干扰消除后，患者将回到与自然睡眠非常相似的状态。有文献表明，DEX产生镇静作用引起的睡眠波形类似于第二阶段非快速眼动的脑电图信号模式，其镇痛作用主要与降低了交感神经张力有关[12]。这是DEX在目前临床麻醉镇静药物中的独特属性。DEX本身并不容易导致呼吸抑制，所以很少引起呼吸暂停[13]。

在甲状腺手术中，因甲状腺上极受喉上神经分支支配，外临迷走神经和交感神经干，后临喉返神经，当手术进行到此部位时，常出现应激反应，导致患者出现血压升高、心率加快等交感神经兴奋症状，对合并心脑血管疾病患者的危害更大[14]。而DEX能有效地抑制这种应激反应[15]。DEX的终末消除半衰期大约为2～3 h[16]。为了保证苏醒质量，本研究术中维持期的DEX约在手术结束前0.5～2.0 h停药，结果表明，2组间在T2～7时刻的SBP、DBP和心率间差异具有统计学意义(P<0.05)，在T5和T7时刻的SPO2差异具有统计学意义(P<0.05)。经简单效应分析：(1)2组间在T0、T1时刻，血流动力学变化差异无统计学意义(P>0.05)，表明患者在入室、诱导时的生命体征无明显差异，2组之间具有可比性；(2)在T2～7时刻，2组间的SBP、DBP、心率的波动差异具有统计学意义(P<0.05)，表明在麻醉手术期间，DEX组的血压心率波动范围比丙泊酚组小；(3)在T5和T7时刻，2组间SPO2的差异具有统计学意义(P<0.05)，表明在睁眼与离开PACU时，DEX组的SPO2较丙泊酚组更高。以上结果表明，DEX在麻醉维持期不仅对血流动力学的变化较丙泊酚更稳定，波动幅度较小，还可以维持良好的麻醉镇静程度，苏醒质量更好。

研究表明，DEX的镇痛作用能缩短患者术后使用阿片类药物的剂量，减轻术后不良反应，缩短住院时间，减少患者的痛苦情绪和不安感受[17]。本研究结果表明，与丙泊酚组比较，DEX组的睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间、PACU Aldrate评分≥9的时间更短，而OAA/S评分、苏醒评分、VAS评分更高，差异均具有统计学意义(P<0.05)，且DEX组患者术后发生躁动、呛咳、呼吸抑制者较丙泊酚组也更少(P<0.05)。这可能与DEX具有神经保护作用，在一定程度上可避免术中的神经损伤有关[18]。

综上所述，DEX可作为甲状腺手术全身麻醉的维持药物。但由于本研究的样本量有限，且选取患者的ASA分级局限在Ⅰ～Ⅱ，尚不能代表广泛人群。