黄佩云，何晓璞，刘高双，孙梦雪，吴胜男，华杰

(南京医科大学第一附属医院：1老年消化内科，2消化内科，南京 210029)

胃神经内分泌肿瘤(gastric neuroendocrine tumor，G-NET)是一种起源于神经内分泌细胞和肽能神经元的异质性肿瘤，据报道G-NET仅占消化道肿瘤的0.4%～1.8%。参照 2010 年 世界卫生组织(World Health Organization，WHO)神经内分泌肿瘤分级标准[1]，根据核分裂象数和Ki-67阳性指数评估肿瘤增殖活性，将G-NET进行分级：(1)G1：核分裂象数≤ 1，Ki-67阳性指数≤ 2；(2)G2：核分裂象数2～20，Ki-67阳性指数3～20；(3)G3：核分裂象数>20，Ki-67阳性指数>20。G1、G2级常表现为嗜铬粒素A(chromogranin，CgA)和突触素(synapatophysin，Syn)强阳性，G2、G3级可出现点状坏死，G3级表现为片状坏死和Ki-67阳性指数明显增高。级别越大，恶性程度越高。其中G-NET包括G1和G2，胃神经内分泌癌(gastric neuroendocrine cancer，G-NEC)包含G3。目前有关于G-NEC影像特征的描述较少，笔者主要探究的是G-NEC即G3级G-NET的影像特征。胃间质瘤(gastric stromal tumor，GST)是胃部最常见的间叶源性肿瘤，恶性率高达20%～30%[2]。随着螺旋CT的广泛应用，CT已经成为胃部肿瘤术前诊断及分期必不可少的检查手段之一，笔者通过收集21例G-NEC和34例GST患者的影像、临床和病理资料，分析和比较CT对这两类肿瘤的临床诊断价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2010年5月至2019年7月在南京医科大学第一附属医院住院治疗的G-NEC和GST患者的临床资料。依据病理结果分为2组：G-NEC组(n=21)和GST组(n=34)。纳入标准：(1)均经过临床病理学确诊，病理检查在CT检查之后；(2)术前CT显示胃扩张良好；(3)CT检查之前未接受治疗；(4)资料完整。排除标准：(1)合并其他肿瘤；(2)资料不全。

1.2 方法

采用荷兰飞利浦128排256层螺旋CT扫描仪扫描。扫描仪参数设定为：层厚5 mm，螺距 0.925，管电压120 kV，管电流200 mAs，旋转时间0.4 s。高压注射器肘静脉注射非离子型碘对比剂(碘克沙醇注射液，1.5 ml/kg)，流速2.5～3.0 ml/s，扫描范围为膈下至盆腔，于对比剂注射60 s之后进行静脉期扫描。由我院两位影像科医师在事先知晓患者有GST或G-NEC、但未知病理结果的情况下分别阅片，当分析结果不一致时，由两位医师协商直至结果一致。需要观察的CT特征包括：肿瘤位置、肿瘤最长径、肿瘤生长方式、肿瘤数量、肿瘤形态、淋巴结转移、肝转移、肿瘤边界、黏膜完整性、CT强化方式、CT强化程度。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 一般资料

2组患者大多表现为腹痛、腹胀、腹部不适，也有因黑便、纳差、恶心呕吐来医院就诊，并无其他特别表现。G-NEC组患者年龄(60.9±10.7)岁，男性15例(占71.4%)；GST组患者年龄(60.5±13.3)岁，男性13例(占38.2%)。2组患者年龄间差异无统计学意义(P>0.05)，但性别间差异有统计学意义(P=0.026)。

2.2 2组患者CT表现比较

2位影像科医师通过协商和讨论后最终得到的阅片结果与病理结果一致。2组患者肿瘤位置、淋巴结转移、肝转移、肿瘤生长方式、肿瘤形态、黏膜完整性和肿瘤边界是否清晰上的差异均有统计学意义(P<0.05；表1)。

表1 2组患者CT表现比较

2.3 典型患者CT图像分析

图1为3位典型患者CT图像增强扫描动、静脉期表现。患者男性，66岁，G-NEC，可见胃体小弯侧胃壁不规则增厚，增强扫描动、静脉期表现，可见肿瘤边缘强化，边界较清晰(图1A，B)。患者男性，60岁，G-NEC，胃小弯侧见一软组织密度影，局部突出胃轮廓之外，病灶呈环形强化，周围有小淋巴结(图1C，D)。患者女性，51岁，GST，胃体部小弯侧可见一软组织肿块，边缘清晰，强化不明显(图1E，F)。

图1 G-NEC和GST患者的CT图像

2.4 logistic回归分析

logistic回归分析结果表明，性别(OR=0.02，P=0.015)和肿瘤形态(OR=18.61，P=0.022)可以作为GST和G-NEC的独立鉴别因子，其中肿瘤形态是GST和G-NEC最显著的鉴别因子(表2)。

表2 GST和G-NEC CT特征的多因素分析

3 讨 论

G-NEC比较罕见，起源于消化道鞍前体摄取脱羧系统的中肠嗜铬细胞，具有分泌生物活性多肽类激素和神经介质的功能[3]，但近年其发病率呈上升趋势，且在男性中比较多见，男女比例约为3∶1[4]。G-NEC临床表现以腹胀、腹痛、黑便等消化道症状多见，很少有病例表现为皮肤潮红、器官痉挛、哮喘、腹泻等典型症状[5]。G-NEC恶性程度高，侵袭性高，容易出现淋巴结转移，多按照胃腺癌手术原则行外科治疗，但如果进入T4期则建议辅助化疗。本次回顾性分析结果表明，G-NEC的CT影像特征主要表现为：最常发生在贲门下和胃体，多为单发，易出现淋巴结转移，肿瘤形态以不规则和胃壁增厚最多见，增强CT多表现为不均匀明显强化，大部分病例在静脉期进一步强化，证实了G-NEC为延迟强化且多为富血供肿瘤，与既往报道相符[6]。但以往也有文献显示，G-NEC多表现为均匀强化[7]，这可能是由于本研究收治患者大多为溃疡坏死型病灶。目前诊断G-NEC主要依靠病理检查尤其是免疫组化，应用最广泛的是CgA、神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolse，NSE)和Syn，其中CgA和Syn特异度高，NSE灵敏度高。有学者发现[8]，CgA与肿瘤的发展和预后相关，因此可将其作为检测肿瘤复发和评价预后的标志物。

GST是发生在胃的间叶性肿瘤[9]，具有多项分化潜能，多见于40岁以上人群，女性比男性多见，消化道出血是GST的最常见症状，多由肿瘤坏死或黏膜溃疡引起，因此在CT增强下也多表现为不均匀强化[10]。GST具有潜在的恶性倾向，早期检出对保障患者的生命安全有重要意义，影像学检查目前是GST的主要检出手段，其中以螺旋CT应用最为广泛。GST在CT下大多数边缘清晰光整，血供丰富，动脉期肿瘤呈轻或中度强化，门静脉期呈延迟强化。GST按肿瘤生长方式可分为胃内型(肿瘤位于黏膜下，向腔内生长)、胃外型(肿瘤位于胃浆膜下，向腔外生长)和混合型。GST血供丰富，多为血行转移或腹腔种植转移，淋巴结转移和肝转移都少见。GST最常发生于胃体，大多为境界清晰的类圆形肿块，呈膨胀性生长。我们将GST的研究重点主要放在良恶性的判断上，病理上的良恶性判断多以肿瘤的大小及有丝分裂率作为标准[11]：当肿瘤直径<5.0 cm且表现为均匀性强化时，多提示为良性；当直径≥5.0 cm且合并程度不一的囊变、坏死、出血，即在CT增强下表现为不均匀强化时，多提示恶性的可能性较大；良性GST核分裂像少见；恶性GST细胞密度和细胞异型性均增加，核分裂像≥10个/50高倍视野(highpowerfield，HPF)[12]。另外，肿块的边缘轮廓、瘤内有无迂曲血管、与周围组织的分界是否清晰、对周围器官的浸润和转移都对肿瘤良恶性的判断有很大意义。GST最具特征性的免疫标志物是CD34和CD117，其中以CD117最为突出[13]。GST单纯手术切除的5年无复发生存率可以达到70.5%[14]，因此早发现、早治疗，具有重大意义。

本研究结果表明，G-NEC在男性中多见，而GST则在女性中更为多发。本研究通过对两类肿瘤的CT特征分析，结果提示肿瘤形态是G-NEC和GST最有意义的鉴别因素。本研究存在一些不足：样本量较少；未能进行影像病理对照研究。在今后的研究中，需扩大样本量完善对照研究以进一步证实。