王海羽，汤立新，赵玉果，马远，王挺，宋博

(南阳市中心医院骨科，河南南阳 473009)

经皮椎间孔镜下髓核摘除术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)是脊柱外科典型的微创术式，在部分腰椎管狭窄症以及腰椎间盘突出症已获得成熟运用[1]。近年来，随着PTED技术的进步、手术经验的丰富，该技术已成功用于脱垂型腰椎间盘突出症的治疗，并取得了较为优良的近远期疗效[2]。本院通过术前仔细的手术设计、术中Maxmore环钻行良好椎间孔成形等操作，以PTED术治疗脱垂型腰椎间盘突出症取得了确切疗效疗效，现进行以下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：单节段腰椎间盘突出症；椎体后缘椎间隙高度作为参考，脱垂向下、向上不超过椎间隙宽度为轻度脱垂型，超过为重度脱垂型(图1)；初次发病，经3～6个月保守治疗无好转；无腰椎侵入操作史、骨折史等。排除标准：伴腰椎结核、严重骨质疏松、肿瘤；合并椎体失稳、严重侧凸者；多节段患病或钙化型腰椎间盘突出症；双侧神经根受压；伴严重内科疾病。本研究纳入2017年1月～2018年5月于本院治疗的65例脱垂型腰椎间盘突出症患者，重度脱垂30例，轻度35例，均采用PTED术治疗。65例中，男41例，女24例；年龄32～73岁，平均(48.33±8.93)岁；突出节段：L4-536例，L5-S129例。

图1 轻度、重度脱垂型腰椎间盘突出症示意图

1.2 手术方法

术前准备：将矢状位、横断位MRI突出物位置与正侧位 X 线片相匹配，同时根据X 线片大致确定穿刺路径及靶点；轻度脱垂者，向上脱垂者穿刺靶点在侧位 X 线片上设计至上椎后下角，向下脱垂者设计为下椎后上角；重度脱垂者，向下脱垂者穿刺靶点在侧位X 线片上设计至下椎后上缘，向上脱垂设计至上椎后下缘；具体以术中观察为主，穿刺针应至少到达髓核组织尾部，情况允许者甚至达到体部。正位X线片应尽量使靶点到达椎体中线，以达到完全椎管内技术下完成操作。

手术步骤：患者取俯卧位，保持腰椎尽量前屈。根据术前规划，在髂嵴最高点略向上方(注意避开髂嵴)确认棘突中线与穿刺点距离以及穿刺角度、方向。术区常规消毒铺巾，1%利多卡因局部麻醉。C型臂X线机透视辅助下按规划穿刺到达上关节突肩部，经穿刺针注射0. 5%利多卡因进行关节突局部麻醉，随后插入导丝。作8 mm左右切口，沿导丝逐级置入扩张套管以及工作套管，扩大软组织通道。沿导丝插入TOM 针，透视辅助下锤击 TOM 针至术前确定的靶点，置入导丝并沿导丝以4～8 mm骨磨钻对部分上关节突腹侧行逐级磨除以扩大椎间孔成形，再由椎间孔置入工作套管，透视确认到达术前拟定的靶点区域。经工作套管置入MAXMORE经皮椎间孔镜手术系统(德国，HSPG)，沿神经根方向斜面转向手术通道，内镜监视摘除脱垂椎间盘髓核，并依次作神经根减压、纤维环成形以及止血等操作。对于严重向上脱垂移位型，工作套管放置到患病椎间隙上位椎体的后下缘，即游离髓核的体部或尾部，因是椎管内技术，同时椎间孔头侧空间较大，还可上翘工作套管头端以接近椎弓根下缘水平将髓核组织摘除。通过水压、神经探钩等判断神经根松弛度，明确减压彻底后将工作套管拔除，切口压迫止血，缝合一针后加压包扎。

1.3 观察指标

记录围术期相关指标：术后7 d、3个月、术后1年时，进行VAS评分、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)和JOA评分评价。术后1年按照改良MacNab标准[3]进行综合疗效评价，优：无疼痛、下肢麻木症状，活动、生活、工作正常；良：偶有症状，但明显改善，能正常工作；可：症状改善，但反复出现，活动受限，需继续治疗；差：症状持续，改善不明显甚至加重。记录术后并发症发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.00软件进行统计学分析，计数资料以“%”表示，计量资料组内采用重复方差分析，两两比较采用配对样本t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均完成手术，切口长度(8.21±0.76)mm，手术时间(82. 33 ±13.21) min、住院时间 (5.05±1. 25) d，透视次数(26.22±± 6.35) 次。术后7 d、3个月、1年时，ODI指数和腰部、下肢VAS评分均较术前显著降低，JOA评分均显著上升，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

术后1年按改良Macnab标准评价综合疗效，优32例，良28例，可4例，差1例，优良率92.31%。其中疗效评价可、差5例患者均为重度脱垂者；术后1例患者髓核残留，接受保守治疗症状有所缓解，1例复发，行开放性手术后康复；无继发神经损伤、深部感染等并发症发生。

表1 65例脱垂型腰椎间盘突出症患者术前与随访时的功能、症状指标比较

3 讨论

因椎间孔区域特殊解剖结构以及关节突、椎弓根等骨性结构对手术视野的阻挡，脱垂型腰椎间盘突出症既往在PTED术的治疗中效果不容乐观，部分学者甚至将其纳入PTED术的禁忌证[4]。吴祖耀等[5]改进了PTED术的入路椎间孔侧别，即对侧入路，结果显示45例脱垂型腰椎间盘突出症手术优良率达到88.89%[6]；但多数学者认为对于重度脱垂型，行PTED技术仍需要谨慎考虑。

本研究针对脱垂的髓核组织，术前根据影像学资料进行个性化的手术设计，穿刺靶点在侧位X线片应至少到达脱垂髓核组织的体部或尾部；正位X线片下靶点应尽可能到达椎体中线，即棘突连线，以便于镜下完全摘除髓核组织。术中经上关节突将TOM针置入靶点位置，随后通过Maxmore环钻达到良好的椎间孔成形，以实现椎间孔入路 “完全椎管内技术”， 工作套管尽量放置至髓核脱垂部位，以便髓核的彻底摘除，达到良好的神经根减压效果[7]。本研究结果显示，术后7 d、3个月、1年的ODI指数和腰部、下肢VAS评分均显著降低，JOA评分均显著上升(P<0.05)，提示本PTED术式治疗脱垂型腰椎间盘突出症的有效性。术后2年优良率为92.31%，整体疗效略高，可能与纳入患者中重度脱垂偏少有关；同时，疗效评价可、差5例患者以及术后髓核残留、复发者均为重度脱垂者，这与重度脱垂型髓核位置更加复杂有关。

笔者认为，术中仍需要注意以下几个方面：(1)椎间孔成形效果关系到靶向置入工作套管位置的优良性，因此穿刺点的确定尤为重要，例如向上脱垂者穿刺点应稍偏向尾侧、紧贴髂嵴，向下脱垂者的穿刺点应稍偏向头侧[8]；(2)充分观察术前影像资料及术中透视图像，对于下椎上关节突、椎弓根上缘、黄韧带外缘等解剖屏障进行仔细辨认；(3)脱垂椎间盘组织易破碎，易残留小碎片，发现髓核后不要急于取出，可适当松解纤维环、瘢痕组织、后纵韧带等，有助于髓核完全清除；(4)对于摘除髓核后的椎管内出血，一方面能够采用射频在髓核周围适当预凝血，另一方面，出血后切忌盲目钳夹操作，射频止血、冲洗的静水压止血是较好选择。