郑旻,黄伟杰,吕强,倪纲,滕跃,孙琳,吕强

(上海浦东新区浦南医院 1.骨科，2.脊柱外科, 上海 200125)

近年来，骨质疏松性椎体压缩骨折 (osteo-porotic vertebral compression fracture，OVCF)发病率呈逐年增长趋势。Kümmell 病属于OVCF的特殊类型，本科利用术前CT图像拟定定位点经椎弓根至椎内裂隙(即靶区)的进针角度、深度等，在靶点穿刺下进行经皮椎体后凸成形术(percutaneous kypho plasty，PKP)治疗，获得了满意的临床疗效，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：(1)年龄60～80岁，存在骨质疏松症病史；(2)影像学检查确诊为Kümmell 病[1]；(3)椎体后壁完整且未出现椎体失稳；(4)随访资料完整。排除标准：(1)严重爆裂性骨折；(2)合并脊柱结核、肿瘤、创伤史、手术治疗史；(3)合并神经、脊髓损伤、椎体滑脱等需减压或融合治疗者；(4)严重肥胖影响手术穿刺；(5)合并严重心脑血管、肝肾疾病等。本研究对象为2015年3月-2017年3月于本院治疗的45例Kümmell 病患者，均采用靶点穿刺PKP术治疗，随访时间均超过2年。45例中，男18例，女27例；年龄60～78岁，平均(68.37±5.82)岁；单椎骨折38例：T82例，T94例，T105例，T116例，T128例，L16例，L24例，L33例；双椎骨折7例：T8、T91例，T8、T101例，T10、T121例， T12、L12例，T12、L22例。

1.2 方法

术前CT矢状面测量：明确椎体“裂隙”的中央位置(P点)，并标记体表投影(P＇)，定位器定位线与 P＇重合；矢状面上确定椎弓根的最窄处，取高度中点(E)，延长PE与皮肤交点(F)，计算PP＇、PE夹角(α)及 FP＇长度。定位器确定体表的横断面 F 点位置(a 线)(图1a)。CT 横断面测量：以靠近 P点一侧椎弓根作为穿刺侧，明确椎弓根最狭窄处并标记宽度中点(A)，延长PA 与皮肤交点(B)； 过棘突经椎体正中做b线。计算b 线至B 点距离(H)，计算PB 线、b线夹角 β(图1b)。设定L为进针深度，棘突中点体表投影B＇标识在a 线上，穿刺侧距 B＇点(H)在体表定位点(C)。

手术操作：根据术前拟定的进针点 C 以及进针路径、方向进针。于皮肤定位点进行局部浸润麻醉，行椎弓根单侧穿刺，伤椎正位透视下将穿刺针与矢状面保持夹角α，侧位透视下穿刺针与水平面保持夹角β，缓慢进针并计算进针深度L，正位透视下显示针尖靠近椎弓根内侧缘、侧位透视针尖位于椎体后缘或超过1～2 mm。透视下观察到针尖到达“裂隙”中央区域(P点)，感觉到明显的落空感后将内芯取出，随后置入螺纹骨钻，沿通道缓慢进入“裂隙”处，距离椎体前缘2～3 mm，球囊扩张器置入后控制球囊内压力，透视辅助下缓慢进行球囊扩张，直至球囊边缘靠近椎体边缘或突然感到增加阻力时停止。调制骨水泥至拉丝前期，透视监视下注射。通常先推入1～2 mL充填椎体内不愈合的空腔，随后使用推杆分次继续注入骨水泥，注意注射过程若泄漏应立即停止。待骨水泥分布满意、完全固化后，拔出手术装置。术后常规清洗、缝合、消毒，并进行24～48 h的抗生素治疗，术后卧床休息30 min，术后1 d 即可戴腰围下床活动，术后行规范化抗骨质疏松治疗，随访24个月以上。

图1 (a)CT矢状位拟定穿刺角度 α 以及穿刺点F；(b)CT冠状位穿刺角度 β

1.3 观察指标

手术相关指标：包括骨水泥注入量，手术时间，住院时间，透视次数；随访指标：术前、术后7 d、术后1个月、末次随访时计算Cobb角与椎体高度，并评价VAS评分。记录术后并发症发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 手术相关指标

45例患者均成功手术，注入骨水泥(4.34±0.54)mL，手术耗时(42.49±5.29)min，住院(5.05±0.55)d，透视次数(12.51±4.21)次，术后平均随访(29.33±4.12)个月。

2.2 手术前后功能、症状相关指标比较

术后7 d、术后1个月、末次随访VAS评分、Cobb角均显著低于术前，椎体高度显著高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；末次随访Cobb角高于术后7 d与术后1个月，椎体高度低于术后7 d与术后1个月，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。术后发生骨水泥渗漏6例，其中椎体前缘、椎间隙各1例、椎旁及椎旁静脉各2例，均无明显症状，未作特殊处理；2例慢性腰背痛，怀疑是退行性病变引起，患者年龄较高，给予保守治疗。无继发神经损伤、深部感染等并发症。

表1 手术前后功能、症状相关指标比较

3 讨论

Kümmel 病目前以手术治疗为主，常见有椎体成形以及植骨融合内固定等，但由于Kümmel 病患者骨质疏松且多为老年患者，椎体成形术更适合其矫正治疗。随着各类穿刺技术、骨水泥灌注方式的改进，Kümmel 病的PKP术治疗已获得了良好疗效，但骨水泥渗漏风险高、穿刺难度大仍是脊柱外科领域尚需解决的重要课题[2]。

因此，如何针对Kümmel 病“裂隙”处进行精确穿刺，对减少放射暴露次数、缩短穿刺时间、提升骨水泥灌注效果等具有重要意义[3]。本研究采用靶点穿刺PKP术治疗 Kümmell 病，手术耗时(42.49±5.29)min、透视次数(12.51±4.21)次，较既往报道更低，表明靶点穿刺能够提高穿刺效率，减少医患放射暴露。本术式根据术前 CT 图像确定病椎“裂隙”区中心，即穿刺与骨水泥注射的靶点，结合定位器在皮肤体表确定穿刺点，并在CT图像上计算体表定位点经椎弓根至靶区的矢状位与冠状位进针角度[4]。这样能够更加安全、快速地进行靶点穿刺，有助于提升球囊扩张及骨水泥灌注效果。同时在穿刺路径设计时，进针路径穿过椎弓根最狭窄处高度、宽度的中点，能够避免穿刺时椎体上终板、椎弓根内壁损伤，确保穿刺路径始终在骨性管道内，减少骨水泥渗漏[5]。同时，靶点穿刺下单侧椎弓根进针便能到达椎体中央，无需双侧穿刺，减少手术时间的同时能够降低骨水泥渗漏的发生率。本研究骨水泥渗漏率虽然仍达到13.33%，但较既往报道的15.09%～70.23%仍处于较低水平[6]。

虽然靶点穿刺PKP术治疗 Kümmell 病近远期疗效确切，但对于合并神经症状、椎体后壁破裂等人群不建议施行该术式。同时，术中不应过度扩张球囊，以防止造成新的椎体骨折[7]。