汪宗伟，李道龙，杨振时，付为刚，李志勇

(六安市第二人民医院神经外科，安徽六安 237000)

脊柱神经鞘瘤约占全部脊柱肿瘤的25%[1,2]，好发于40～60岁患者，多数患者首次就诊时表现为神经功能损伤。其中，恶性脊柱神经鞘瘤是少见的病理类型，其肿瘤长径大多大于5 cm，具有极高的复发潜能，且预后较差。手术切除是脊柱神经鞘瘤的基本治疗策略，彻底完整地切除肿瘤可明显改善多数患者的预后。但由于脊柱解剖结构的复杂性，完整彻底切除脊柱神经鞘瘤的难度较大，增加了肿瘤局部复发的可能性。目前，少有文献针对脊柱神经鞘瘤患者术后无症状生存期的相关因素进行分析。鉴于此，本研究尝试通过脊柱神经鞘瘤手术预后的风险因素分析，为其治疗提供新的参考，积累宝贵经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2016年1月-2017年9月在本科行手术治疗的脊柱神经鞘瘤患者50例，男26例，女24例，平均年龄45.1岁(中位年龄46岁，16～68岁)。50例中，3例为脊柱神经鞘瘤复发，其余47例患者均为首次就诊；节段分布：颈椎14例，胸椎17例，腰椎16例，骶椎3例；椎管内肿瘤为26例，椎管外19例，椎管内外肿瘤5例；硬膜下肿瘤28例，硬膜外22例；Sridhar分级[1]：I-II级20例，III-IV级30例。MRI表现：T1低信号、T2高信号38例，其他12例；10例有肿瘤囊性变性，14例骨质破坏发生，24例患者肿瘤的长径>3 cm。17例术前Frankel分级为A-C级。

1.2 研究方法

统计所有患者的医疗记录，包括临床及手术记录、影像学结果、术后病理报告等资料，包括患者因素、肿瘤因素和治疗方式等。患者因素包括年龄、性别、治疗史、症状持续时间、患者术前Frankel分级；肿瘤因素包括肿瘤位置、肿瘤累及的节段、Sridhar分级、MRI信号、肿瘤囊性变、骨质破坏、肿瘤大小；治疗方式包括手术入路、手术方式、术中出血量及术后病理结果。

采用Frankel分级评估患者的术前神经功能[3]；切除的肿瘤组织根据术后病理结果分为良性和恶性神经鞘瘤。手术方式分为肿瘤部分切除、肿瘤分块完整切除及肿瘤整块彻底切除。手术入路包括前路、后路及前后联合入路。肿瘤组织分别由本院病理科2名医生做病理诊断，明确肿瘤的良恶性，典型病例见图1。手术结束至明确肿瘤再次复发的时间被定义为无病生存期；对于肿瘤未复发者，无病生存期为手术日期-2019年9月。

所有患者均于术后3、6、12个月进行门诊随访，其后2年中，每6个月进行一次门诊随访；而后1年随访一次。随访周期被定义为：手术日期至明确肿瘤再次复发的日期，或手术日期至2019年9月。

图1 脊柱神经鞘瘤患者，初次就诊，于本科完成肿瘤的整块彻底切除术。(a)术前胸椎X线正侧位片未见骨质破坏及脊柱生理曲度改变；(b)术前MRI检查示：肿瘤T1低信号、T2稍高信号，增强相高信号；(c)术前CT平扫未见明显骨质破坏；(d)术后胸椎X线正侧位片提示胸椎内固定位置可；(e)彻底整块切除的肿瘤组织

1.3 统计学方法

定量数据以均数(中位数，范围)描述，定性数据以百分数和百分比描述，依据临床经验和统计分析对连续变量进行分类。采用单因素及多因素分析对各项潜在因素进行筛选剔除，以得出最终的独立危险因素。Kaplan-Meier分析评估患者的无病生存率，单因素分析采用对数秩检验，找出可能的预后因素(P<0.10)。将这些因素进行Cox比例风险分析，得出具有统计学意义的独立预后因素(P<0.05)。所有数据采用SPSS 21.0软件包进行分析。

2 结果

14例患者术后复发，6例随访期间死亡。所有患者的平均随访时间为26.4个月(中位时间24个月，范围3-44个月)。复发患者的平均无病生存期为21.1个月(中位时间17.5个月，范围3-40个月)。

2.1 单因素分析

见表1：肿瘤Sridhar分级为I-II级、无骨质破坏、术前Frankel分级为D-E、手术采用前后联合入路、肿瘤被完整切除的患者，无病生存期较其他患者均明显延长，差异有统计学意义(P<0.05)。结果提示，肿瘤Sridhar分级、骨质破坏、术前Frankel分级、手术入路、肿瘤切除情况等因素，均为潜在的风险因素。

2.3 多因素分析

将单因素分析中的潜在影响因素进行多因素分析，见表2所示：术前Frankel分级为A-C(HR=13.986,P=0.024)、恶性脊柱神经鞘瘤(HR=1.287,P=0.035)，均为影响术后无病生存期的独立风险因素。两者对患者无病生存期的影响生存曲线见图2。

表1 患者临床特征及影响术后无病生存期的单因素分析

表2 影响患者无病生存期的多因素预后分析

图2 (a)术前Frankel分级的生存曲线图；(b)肿瘤病理结果的生存曲线图

3 讨论

神经鞘瘤是发病率仅次于血管瘤及脂肪瘤的软组织肿瘤，占所有脊柱肿瘤的25%[1-2]。本研究着重讨论脊柱神经鞘瘤的临床治疗经验及预后因素，结果表明，术前Frankel分级为A-C、恶性脊柱神经鞘瘤，均为影响术后无病生存期的独立风险因素。

脊柱肿瘤会造成患者神经功能损伤，如疼痛、麻木、甚至瘫痪。Frankel分级用于评定患者术前的神经功能，将患者的术前神经功能量化。术前神经功能较差者，术后神经功能有极大改善的可能性较低，但轻度神经功能减退者在术后有较大程度改善的可能。此外，术前Frankel分级为A-C级患者中，肿瘤大多侵袭性强，生长迅速，并与周围组织黏连不清，为手术操作提出了巨大的挑战，存在肿瘤残留、术后易复发甚至危及患者生命的可能。

神经鞘瘤在病理学上分为良性及恶性神经鞘瘤，但恶性神经鞘瘤的发生率较低，预后较差，五年生存率为35%-50%[4-5]。恶性瘤体的直径大多超过5 cm，且生长速度较快。因此，临床上常以肿瘤长径>5 cm初步判断肿瘤的良恶性。对于恶性神经鞘瘤的患者，首选根治性完整切除术，但术后仍存在较大的复发风险；对于部分复发者，可以再次行手术切除，但再次复发率依然较高。部分复发者及部分初发者可能没有手术的指征，只能采取姑息性治疗。肿瘤被部分切除后，生长速度大多加快，最终失去控制、导致患者死亡。

手术切除是脊柱神经鞘瘤基本的治疗方式，其中根治性手术是标准术式。由于脊柱解剖结构的复杂性，脊柱神经鞘瘤的完整切除很难实现。文献表明，完整切除肿瘤组织(完整分块切除和完整整块切除)可明显降低术后复发率[6]。但研究表明，经瘤的手术切除方式会造成肿瘤复发，不利于预后[7]。因此，应尽量争取实现肿瘤的完整切除，珍惜患者第一次手术的机会。

综上所述，术前Frankel分级和肿瘤的病理性质是影响脊柱神经鞘瘤患者术后无病生存期的独立危险因素，术前Frankel分级为A-C者具有更高的肿瘤复发率，无症状生存期较短。同时，恶性神经鞘瘤患者的术后复发风险更高，预后不佳。