钱亮，王自鸿，张桂通，彭明学，费琦

(1.北京怀柔医院，北京 101400；2.北京友谊医院，北京 100050)

经椎间孔腰椎椎体间融合术 (transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)被认为是椎间融合手术的“金标准”术式，在腰椎退行性疾病的治疗中广泛运用[1]。Dynesys内固定是常见的脊柱非融合技术，通过椎弓根后路动态固定系统保留手术节段的活动度，在腰椎退行性疾病手术治疗中逐渐得到推广[2]。本院近年开展经Wiltse肌间隙入路Dynesys固定手术，现通过病历资料的回顾性分析，比较该术式与TLIF手术治疗老年腰椎管狭窄症的疗效差异及对邻近节段的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：(1)年龄60～80岁的单节段腰椎管狭窄症患者，可伴有腰椎失稳；(2)经保守治疗3～6个月疗效不佳；(3)无手术治疗史，及骨折、肿瘤、结核病史；(4)随访超过2年且病历资料完整。排除标准：(1)多节段患病者；(2)合并严重骨质疏松症(骨密度T 值<-2.5 SD)；(3)过度肥胖难以开展经肌间隙手术；(4)合并腰椎严重侧凸、后凸畸形；(5)合并腰椎间盘突出、腰椎Ⅱ度以上滑脱。本研究对象为2015年1月～2017年4月于本院治疗的89例老年腰椎管狭窄症患者，将47例采用TLIF手术治疗者设为TLIF组，42例经Wiltse入路Dynesys固定者设为Dynesys组。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

Dynesys组：后正中线主要症状侧旁开3～4 cm作切口，逐层打开皮下组织直至腰背筋膜，暴露最长肌、多裂肌(Wiltse)间隙，显露横突结合部与关节突，并拧入规格适宜的螺钉，钉头中心点距离骨面<10 mm，确保小关节完整，患病间隙邻近上下椎弓根各拧入一枚螺钉，同法进行对侧置钉。选择症状明显侧，在椎板间隙进行部分椎板切除减压，注意保护关节突，同侧侧隐窝、关节突关节、棘突基底在直视下进行切除，同时切除对侧侧隐窝、关节突关节的增生骨赘与黄韧带，扩大侧隐窝与中央椎管，术中保留大部分椎板、棘突、黄韧带、棘间与棘上韧带，显露神经根与硬膜囊，行走根和出口根采用神经剥离子保护，摘除突出的椎间盘。两椎弓根螺钉适度撑开但注意保持脊柱前凸，选择长度适宜的间隔器并穿过连接器，第二枚螺钉头经连接器穿过，连接器拉紧以保证间隔器到位。对侧进行相同操作。最后收紧两侧并锁紧，常规引流后冲洗术腔，逐层缝合切口。典型病例见图1。

TLIF组：切口选择与Dynesys组一致，切开置钉后在症状明显的一侧切除上下关节突，直至椎间孔完全显露，采用椎板咬骨钳减压，减压具体操作与Dynesys组一致。经刮刀刮除软骨终板与软组织，注意将终板下骨保留。取术中自体骨质(不足者取少量自体髂骨)，并修剪成骨粒，在椎间隙置入1枚规格适宜的椎间融合器以及自体骨粒。X线透视融合器位置满意后，选取预弯钛棒进行双侧适当加压固定。取自体髂骨修剪成小骨块后，填充至准备好的骨床，进行360°或270°的植骨融合。常规引流，冲洗术腔，逐层缝合切口。

两组术后均进行24～48 h的抗生素治疗。Dynesys组术后2 d即可下床活动，TLIF组术后5～7 d可在腰围支具辅助下下床活动。

图1 患者，男性，70岁，行Wiltse入路Dynesys内固定治疗。a～b：MRI显示L4-L5双侧方椎管以及隐窝狭窄，合并椎间盘突出；c-d:术后1个月及末次随访侧位X线片示Dynesys螺钉无松动，椎体稳定

1.3 观察指标

记录两组手术时间、出血量；术后平均随访(27.34±3.01)个月，记录手术前、术后1个月、末次随访的ODI指数[3]、疼痛VAS评分；手术前、末次随访X线片上计算上下邻近节段的活动度(ROM)[4]， ROM=过伸位-过屈位角度；记录术后ASD发生率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组围术期指标比较

两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，Dynesys组住院时间显著少于TLIF组、手术出血量显著低于TLIF组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组围术期指标比较

2.3 两组功能、症状指标比较

两组术前、术后1个月、末次随访的ODI指数、疼痛VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组功能、症状指标比较

2.4 两组椎体ROM比较

TLIF组末次随访时，上、下邻近节段ROM均显著增加，且显著高于Dynesys组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组椎体ROM比较(°)

2.5 两组ASD率比较

Dynesys组随访期间发生ASD 5例，发生率11.90%；TLIF组发生ASD 12例，发生率25.53%。Dynesys组的发生率显著低于TLIF组，差异有统计学意义(x2=4.332，P=0.040)。

3 讨论

Dynesys内固定是常见的脊柱非融合技术，通过椎弓根后路动态固定系统保留手术节段的活动度。本院针对老年患者的TLIF手术以及Dynesys内固定治疗，围手术期资料显示，Dynesys组住院时间、手术出血量显著低于TLIF组(P<0.05)，表明Wiltse入路下Dynesys内固定较TLIF手术手术损伤更轻。其原因在于，前者保留了腰椎棘突、后纵韧带、棘突间韧带等，同时不需要自体取骨，更有助于降低手术创伤。同时，由于Dynesys系统为动态内固定，术后卧床时间减少，能有效降低住院时间，对于老年患者内科并发症的预防也具有积极意义[5]。就两组功能指标变化而言，两组术前、术后1个月、末次随访的ODI指数、疼痛VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，说明两种治疗手段在改善腰腿症状方面并无明显差异，与既往研究结果具有一致性[6]。值得注意的是，TLIF组末次随访时，上、下邻近节段ROM均显著增加，而Dynesys组末次随访时该指标未见显著增加，且显著低于TLIF组(P<0.05)，直观地显示了Dynesys内固定在减少邻近节段异常活动方面的明显优势。Dynesys内固定以经椎弓根固定为基础，由钛合金椎弓根螺钉、PET以及PCU三部分组成，张力绳为PET材料，能有效限制手术节段的过度前屈，弹性间隔器由PCU 制成，能够对过度后伸起到有效限制作用。这一生物力学特点，使得Dynesys既能维持手术节段相对稳定性，又能适当保留椎体活动度，限制相邻节段的异常活动，以降低其退变风险[7]。由于本研究均为老年患者，椎间盘退变风险本身较高，因此Dynesys组术后仍有11.90%的ASD发生率，而TLIF组由于固定节段活动度丧失以及邻近节段的异常活动加速了椎间盘退变，该比例达到25.53%，与Zou等[8]既往报道一致。

综上所述，经Wiltse入路Dynesys固定与TLIF手术治疗老年腰椎管狭窄症能获得一致的远期疗效，但前者手术创伤更小，且能保留手术节段活动度，避免手术节段邻近节段的过度活动，降低ASD发生风险。