钱亮，王自鸿，张桂通，彭明学，费琦

(1.北京怀柔医院，北京 101400；2.北京友谊医院，北京 100050)

经椎间孔腰椎椎体间融合术 (transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)被认为是椎间融合手术的“金标准”术式，在腰椎退行性疾病的治疗中广泛运用[1]。Dynesys内固定是常见的脊柱非融合技术，通过椎弓根后路动态固定系统保留手术节段的活动度，在腰椎退行性疾病手术治疗中逐渐得到推广[2]。本院近年开展经Wiltse肌间隙入路Dynesys固定手术，现通过病历资料的回顾性分析，比较该术式与TLIF手术治疗老年腰椎管狭窄症的疗效差异及对邻近节段的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：(1)年龄60～80岁的单节段腰椎管狭窄症患者，可伴有腰椎失稳；(2)经保守治疗3～6个月疗效不佳；(3)无手术治疗史，及骨折、肿瘤、结核病史；(4)随访超过2年且病历资料完整。排除标准：(1)多节段患病者；(2)合并严重骨质疏松症(骨密度T 值<-2.5 SD)；(3)过度肥胖难以开展经肌间隙手术；(4)合并腰椎严重侧凸、后凸畸形；(5)合并腰椎间盘突出、腰椎Ⅱ度以上滑脱。本研究对象为2015年1月～2017年4月于本院治疗的89例老年腰椎管狭窄症患者，将47例采用TLIF手术治疗者设为TLIF组，42例经Wiltse入路Dynesys固定者设为Dynesys组。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

Dynesys组：后正中线主要症状侧旁开3～4 cm作切口，逐层打开皮下组织直至腰背筋膜，暴露最长肌、多裂肌(Wiltse)间隙，显露横突结合部与关节突，并拧入规格适宜的螺钉，钉头中心点距离骨面<10 mm，确保小关节完整，患病间隙邻近上下椎弓根各拧入一枚螺钉，同法进行对侧置钉。选择症状明显侧，在椎板间隙进行部分椎板切除减压，注意保护关节突，同侧侧隐窝、关节突关节、棘突基底在直视下进行切除，同时切除对侧侧隐窝、关节突关节的增生骨赘与黄韧带，扩大侧隐窝与中央椎管，术中保留大部分椎板、棘突、黄韧带、棘间与棘上韧带，显露神经根与硬膜囊，行走根和出口根采用神经剥离子保护，摘除突出的椎间盘。两椎弓根螺钉适度撑开但注意保持脊柱前凸，选择长度适宜的间隔器并穿过连接器，第二枚螺钉头经连接器穿过，连接器拉紧以保证间隔器到位。对侧进行相同操作。最后收紧两侧并锁紧，常规引流后冲洗术腔，逐层缝合切口。典型病例见图1。

TLIF组：切口选择与Dynesys组一致，切开置钉后在症状明显的一侧切除上下关节突，直至椎间孔完全显露，采用椎板咬骨钳减压，减压具体操作与Dynesys组一致。经刮刀刮除软骨终板与软组织，注意将终板下骨保留。取术中自体骨质(不足者取少量自体髂骨)，并修剪成骨粒，在椎间隙置入1枚规格适宜的椎间融合器以及自体骨粒。X线透视融合器位置满意后，选取预弯钛棒进行双侧适当加压固定。……