吴兵，彭宝淦，刘春雨，田自开，高春华，庞晓东

(解放军总医院第三医学中心脊柱外科，北京 100039)

图1 (a)术前CT见椎体右侧“蜂窝状”改变；(b)MRI压脂像见L2椎体异常高信号；(c-d)术后X线片见骨水泥位置良好，未渗透至椎体周边及椎管内

椎体血管瘤(vertebral hemangiomas, VH)是一种常见的椎体良性肿瘤，约占脊柱肿瘤的2%～3%[1]。研究证实，对于保守治疗无效或伴有神经症状的患者，血管内动脉栓塞、放疗、经皮椎体成形术及开放手术均有良好的临床效果[2-3]。笔者对1例侵犯椎体后缘的VH患者采用新的经椎弓根外侧壁手术治疗，取得较好疗效，现报告如下。

1 案例报告

患者男性，31岁，武警战士，腰痛不适2年，活动后右下肢疼痛3个月。反复保守治疗1年效果欠佳，腰椎VAS评分为8分。专科查体：L2棘突压痛(+)、叩击痛(+)，双下肢直腿抬高试验(-)，右下肢加强试验(+)，双下肢无感觉、运动异常。双膝反射正常引出，双踝反射未引出，双下肢病理征(-)。腰椎正侧位片未见明显异常；腰椎CT可见：L2椎体蜂窝状低密度区(图1 a)；腰椎核磁示：腰2椎体呈等T1、长T2信号，压脂像高信号(图1 b)。诊断：L2椎体血管瘤，收住入院。

2 手术及预后

患者俯卧位，C型臂透视定位病变椎体，取L1-3后正中皮肤切口15 cm，逐层分离并显露L1-3棘突、两侧椎板及上、下关节突。取L1、L3椎体双侧及L2左侧椎弓根钉常规进针点，并分别置入椎弓根螺钉1枚，用咬骨钳、椎板钳咬除右侧L1下关节突及L2上关节突，以更好地显露L2右侧椎弓根，以开道椎及攻丝预先经L2右侧椎弓根外侧壁开好钉道，以刮勺循该钉道扩大椎弓根，直至椎体内部。为了更好地刮除椎体后缘病灶，用骨刀凿除L2右侧横突，凿除椎弓根外侧壁达椎体后缘，将椎体内血管瘤全部刮除，部分留作病理，生理盐水冲洗椎体内部。将球囊置入椎体内部并进行扩张，术中透视见球囊位于椎体右侧紧贴椎体后壁，与术前核磁共振显示的血管瘤位置一致，准备1.5 mL骨水泥3管，撤出球囊；骨水泥推入椎体内，术中再次透视见椎体内骨水泥充盈且位置良好，椎体周边及椎管内未见骨水泥渗漏，待骨水泥硬化，取2根钛棒与双侧椎弓根钉固定，放置引流管，逐层缝合切口。

术后1周，患者自述腰部疼痛明显改善，下地活动良好，活动后无明显右下肢疼痛。术后VAS评分为2分。术中留取物病理结果提示，符合血管瘤病变。术后影像学检查见骨水泥完全替代椎体血管瘤，未渗漏至椎管，椎体内侧壁完好(图1 c-d)。

3 讨论

VH的手术治疗需根据血管瘤位置、神经功能损伤的进展情况而定。李大森等[4]曾提出，VH行开放手术的指征包括: (1)VH向硬膜外扩张压迫脊髓、刺激神经根; (2)血管瘤侵袭导致椎体压缩性骨折，继发脊柱不稳或压迫脊髓；(3)患者活动时出现明显根性症状；(4)肿瘤破裂出血，出现硬膜外血肿压迫硬膜囊，引起脊髓受压、神经根症状。本例患者症状为剧烈的腰痛及活动后右下肢疼痛，符合开放手术指征。此外，患者L2椎弓根宽度较大，可在完整保留内侧壁的基础上开通外侧壁通道，从而完整清除椎体右后侧血管瘤病变。该方法优点是：不干扰椎管内结构，避免了神经损伤和减少椎管内静脉丛出血；同时，也保留了上下关节突关节的完整。手术后，患者腰部疼痛较术前明显缓解，右下肢疼痛消失，证实了经椎弓根外侧壁清除椎体血管瘤的可靠疗效。

电压控制是微电网的另一个控制目标[16]。在传统的下垂控制中,当直流输出电流不为零时,就会存在直流电压偏差。电压调节的常用方法是把变流器的平均输出电压作为总线电压的参考值[5,7],各单元之间需要获得其他单元信息(全局信息),导致系统可靠性降低。利用动态一致性观察法,通过使用相邻单元的信息(局部信息)来估计整个微电网的平均电压。

笔者认为，此方法具有以下优点：(1)开放手术可最大限度地清除椎体内的血管瘤，后路椎弓根钉棒系统内固定可恢复脊柱稳定性；(2)椎体成形术可以增加责任椎体强度，控制局部病变；(3)直视下进行椎体成形术可以监控骨水泥是否渗漏，提高椎体成形术的安全性；(4)相对于椎体切除，该术式在去除病灶的同时尽可能保留了椎体正常结构，缩短了术后疼痛周期，明显降低了出血量。