祝波，张卓，蒋灼，李兆宝

(湖北医药学院附属随州医院疼痛康复科，湖北随州 441300)

腰椎小关节紊乱是脊柱相关源性腰背痛的常见原因之一，通常在突然转身或弯腰后发生，造成脊柱活动受限和剧烈疼痛[1,2]。本研究采用体外冲击波联合手法复位治疗，取得良好的效果，现报道如下。

表1 2组治疗后VAS评分及JOA疗效比较

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月-2018年6月于本科就诊的腰椎小关节紊乱患者60例，随机分为2组：研究组中，男18例，女12例；平均年龄(34.51±4.12)岁；病程(2.51±1.13)d。对照组中，男17例，女13例；平均年龄(35.13±3.32)岁；病程(2.44±1.08)d。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

腰椎小关节紊乱尚无统一诊断标准，笔者依据文献拟定如下[3]：起病急，多在弯腰取物、扭身或搬抬物品时，腰部“咔哒”作响后突然剧烈疼痛；疼痛可出现在腰部、腰骶部及臀部，患者腰部活动严重受限，稍活动疼痛加重；查体示脊柱代偿性后凹或侧凸，一侧或双侧骶脊肌紧张，腰椎小关节棘突与周围有压痛，但无下肢放射痛，直腿抬高试验阴性；X线片显示大部分无明显改变，部分可见小关节不对称，关节间隙可见前宽后窄，重叠，退变增生，少数有脊柱侧弯，腰椎生理前凸减小或消失；CT示关节突增生，间隙增宽，对合不良，关节突关节退变，软骨下硬化等。

1.3 治疗方法

两组患者均先给予手法复位治疗，对照组加用小关节注射治疗，研究组加用冲击波治疗。①手法复位：第1步，腰背部肌肉放松。患者俯卧于治疗床，医者在病变脊柱周围施推、拿、点、按、揉法，使腰部肌肉充分放松。第2步，腰背部斜扳法。患者侧卧，下腿伸直，上腿屈曲，医者站于患者前侧，一手肘部按压于患者臀部，拇食指抵住偏歪棘突，另一手前臂抵于患者肩前部，双手反方向用力，此时可感觉到手下有骨错动感及“咔嚓”骨关节响声，即为手法复位成功。②腰椎小关节注射治疗：患者俯卧，腹部软枕垫高，X线定位下找到病变部位小关节，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉后，用22号穿刺针从定位点穿刺进入病变小关节腔，然后注入曲安奈德1 mL+2%利多卡因注射液2 mL+0.9%氯化钠注射液2 mL的混悬液，治疗结束后观察20 min，无不适后返回病房，佩戴腰围休息,1次/5 d,共治疗3次。③冲击波治疗：采用国产翔宇医疗Xy-k-shockmaster500气压弹道式治疗仪，探头为R20，压强为1.8～2.2 bar，频率为8～10 Hz。定位准确后，通常压痛点最明显病变小关节处即为击打点，每个压痛点击打300～500次，相邻及对侧小关节也适当击打，共2000～3000击，1次/5 d,共击打3次.

1.4 疗效评定

疼痛采用VAS评分；功能障碍采用ODI指数评价；临床疗效采用JOA评分改善率评价。JOA改善率=[(治疗后评分-治疗前)/(满分-治疗前)]×100%。治愈：改善率为100%；显效：改善率>60%；有效：60%≥改善率>25%；无效：改善率≤25%。治疗结束后3个月，随访统计其复发率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行分析，计量资料采用t检验；计数资料用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗后，2组VAS评分、ODI评分较治疗前显著降低(P<0.05)，组间比较：治疗前后，2组VAS评分、ODI评分及JOA临床疗效无显著性差异(P>0.05)；3个月后随访，对照组复发率及ODI评分明显高于研究组(P<0.05)，见表1、2。

3 讨论

腰椎小关节紊乱是临床上疼痛康复门诊常见病、多发病。传统治疗方法以腰椎手法复位为主，现代医学以腰椎小关节注射，局部物理因子治疗，口服止痛药物等为主[4]。但腰椎小关节穿刺治疗有穿刺意外的风险，而腰椎斜扳法对医师的手法熟练程度要求较高，口服止痛药物只能暂时缓解病情。关于冲击波联合手法复位治疗腰椎小关节紊乱尚无报道，本文中取得了很好的疗效，且降低了穿刺损伤的风险，复发率得到了显著控制。现代研究表明[5]，冲击波是一种兼具声、光、力学特征的声波，能在极短时间内产生高达500 bar的高峰压，而且周期短(10 ms)，频谱广。其生物学效应包括镇痛效应、代谢激活效应和组织破坏效应等。其镇痛效应在于冲击波作用于轴突，激发感觉神经纤维启动”门控”机制，通过激活炎性镇痛介质的释放及促进血管再生和相关增殖因子表达，改善缺血状态，进而缓解疼痛[6]。当冲击波作用于病变关节时，冲击波在压力相产生挤压效应，张力相适度拉伸效应，使复位的滑膜关节得到修复且张弛有度，进而稳定复位后的病变关节，达到缓解疼痛及稳定小关节的目的。通过两者协同作用，既强调了关节复位，又强调了镇痛和稳定修复关节，更好地发挥了综合治疗效果。

表2 2组治疗前后及3个月后ODI评分比较及3个月后随访复发率比较

本研究结果显示，治疗3个月后随访，研究组复发率及ODI功能障碍评分明显低于对照组，说明冲击波联合手法复位不仅早期疗效确切，且后期稳定性好，复发率低，功能障碍改善更持久；此外，冲击波疗法较神经阻滞风险低，安全性好，更易于患者接受。但对于不同病变部位的体外冲击波参数，选择个性化的方案及两种治疗方法深层次机制的相关性，尚需进一步研究。