林 玲，罗春梅，李丹妮，王春燕，胡琳灵

（中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院，重庆400037）

压力性损伤是指发生在皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通常位于骨隆突处，或与医疗设备接触处，临床表现为完整的皮肤或开放性溃疡，可伴有疼痛，是由强烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力所致[1]。脊髓损伤病人由于长期卧床、感觉运动受限、皮肤血管神经功能紊乱以及营养失调而容易发生不同程度的压力性损伤。有流行病学研究显示，压力性损伤是脊髓损伤第1 位的并发症，发生率为8.57%[2]，其发生部位主要集中于骶尾部、足部、髂嵴、大转子[3]。近年来，随着对压力性损伤研究的不断深入以及预防措施的不断改进，尽管新型减压器具、减压敷料等辅助措施已广泛应用，但其作用有限，间歇性解除压力依然是有效预防压力性损伤的关键[4]。本研究将骑跨体位应用于脊髓损伤病人下肢压力性损伤预防中，效果满意，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017 年1 月—2018 年12 月我科收治的脊髓损伤病人154 例为研究对象，采用随机数字表法分为观察组84例和对照组70例。纳入标准：①年龄≥18 岁；②Braden 评分≤16 分；③下肢肌力≤Ⅲ级。排除标准：①疾病终末期，需要抢救者；②肌张力高，无法达到本项目体位要求。退出机制：观察期内死亡或出院。两组病人一般资料、人口统计学特征、脊髓损伤程度及脊髓损伤部位等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 采取常规预防压力性损伤措施，2 h 翻身1 次，侧卧位与仰卧位交替，使用型号为CE‑017、厚10 cm、八乐梦牌波浪形海绵床垫予全身减压，使用39 cm×49 cm 水垫、减压敷料等减压工具对骶尾部、足跟部进行局部减压,予美国3M 公司3380c 干洗洁肤液每日1 次清洁皮肤，予以个体化营养治疗方案，无禁忌证病人床头抬高。

1.2.2 观察组 在常规预防措施的基础上，病人取仰卧位时，予下肢漂浮足跟[5]及骑跨体位，每小时交替。准备80 cm×40 cm×20 cm 海绵软枕4 个，具体方法如下：①漂浮足跟，将2 个软枕平放床面，沿小腿垫起，膝关节呈轻度屈曲（5～10°），使双足跟完全悬空，另外2个软枕对折于床尾，与足底贴合，使踝关节保持90°功能位。②骑跨体位，取双下肢外展中立位，再屈髋、屈膝，屈膝角度30～45°，以能维持下肢稳定为宜；双膝关节外侧各置1 个软枕靠于床档，软枕上1/3 以7 字形向近心侧折叠，以膝关节外侧为着力点固定，保持软枕直立；双足底置1 个软枕，软枕与足底贴合。

表1 两组病人一般资料比较

1.3 观察指标

1.3.1 双下肢压力性损伤 参考美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)对压力性损伤的定义和分期[6]，1 期：皮肤完整，在骨隆突处出现压之不褪色的局限性红斑；2 期：表皮与部分真皮缺损，表现为完整的或开放/破溃的血清性水疱，也可表现为一个浅表开放的粉红色创面，周围无坏死组织；3 期：全层组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道；4 期：全层皮肤组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，常常有潜行或隧道；可疑深部组织损伤阶段：局部皮肤完整，皮肤出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬结、潮湿、发热或冰冷等；不可分期阶段：全层组织缺失，溃疡有腐肉或焦痂覆盖，无法确定其实际缺损深度，彻底清除坏死组织或焦痂可帮助确定其实际深度和分期。

1.3.2 失禁性皮炎 参考Gray[7]对失禁性皮炎的定义，应用失禁性皮炎皮肤损伤评估量表（Incontinence‑Associated Dermatitis and its Severity Instrument，IADS)[8],共14 个条目，内容包括肛周皮肤、臀裂、左上臀、右上臀、左下臀、右下臀、左大腿后侧、右大腿后侧、外生殖器、下腹部/耻骨上、左腹股沟、右腹股沟、左大腿内侧、右大腿内侧。每个条目采用Likert 5 级计分法，0 分为无失禁性皮炎，1 分为粉色，2 分为红色，3 分为红疹，4 分为皮肤丢失，总分0～56 分，得分越高表明局部皮肤的损伤越严重。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件包进行统计分析，计数资料以例数、百分比描述，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）描述，组间比较采用t 检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人下肢压力性损伤发生情况 对照组70例病人中4 例发生下肢压力性损伤，发生率为5.71%，发生部位分别位于足跟、足底各1 例，腓肠肌外侧2 例，程度均为1 期；观察组84 例病人中无下肢压力性损伤发生。两组病人下肢压力性损伤发生率比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组病人失禁性皮炎发生情况（见表2）

表2 两组病人失禁性皮炎发生情况比较

3 讨论

3.1 骑跨体位能有效预防足跟部、腓肠肌压力性损伤 脊髓损伤是一种导致终生严重残疾的损伤。据世界卫生组织报告，每年全世界脊髓损伤新发病例25万～50 万人[9]。卧位时，足跟是容易发生压力性损伤的部位之一[10]，而采取“漂浮足跟”的方法能有效预防足跟部压力性损伤[11]，然而“漂浮足跟”时腓肠肌部位皮肤处于受压状态，再加之长期卧床导致皮肤血液循环不良，护理中也易忽略腓肠肌部位皮肤受压情况，而容易出现腓肠肌部位皮肤慢性压力性损伤。因此，为尽可能地避免脊髓损伤病人压力性损伤的发生，在2 h 翻身1 次原则的基础上，可考虑采用小幅体位变动，以获得受压部位的再灌注。骑跨体位只需单人小幅度操作便可使小腿后侧腓肠肌及足跟部位皮肤处于完全减压状态。本研究结果显示，观察组病人下肢压力性损伤发生率明显低于对照组（P<0.05）；且该方法还可增加下肢关节被动活动频次，预防关节僵硬。

3.2 骑跨体位能减少失禁性皮炎的发生 失禁性皮炎是指由于大小便失禁使会阴部或外生殖器周围的皮肤接触尿或粪便而发生以发红、水肿及含澄清渗出物为主要表现的炎性病变[7]。脊髓损伤病人膀胱、肛门括约肌功能丧失，造成大小便失禁[12]，而长期卧床也会导致会阴部皮肤通风不良，引起皮肤潮湿发生失禁性皮炎。据报道脊髓损伤病人失禁性皮炎的发生率为20.33%[13]，失禁性皮炎的发生还可增加压力性损伤的风险[14]。脊髓损伤病人间歇采取骑跨体位可增加会阴部的通风，保持会阴部的干燥，有效预防失禁性皮炎的发生。本研究结果显示，观察组脊髓损伤病人失禁性皮炎的发生率及严重程度均低于对照组（P<0.05）。

4 小结

压力性损伤的发生率是脊髓损伤病人临床护理质量评价的重要指标。因此，有大量研究报道有关压力性损伤的预防措施，但针对应用下肢体位管理预防压力性损伤的报道较少。本研究发现，对脊髓损伤病人在采取常规预防压力性损伤措施的基础上，间歇性采取骑跨体位可有效地预防压力性损伤和失禁性皮炎的发生；且该方法操作简便，尤其在临床夜班护士人员有限、大幅度翻身存在难度的情况下，该方法具有很强的实用性。同时该方法经济、易掌握，便于出院后家庭照护。但本研究也存在一定局限性，纳入的病例数较少，且仅限于本科室的临床病例；评价指标中未纳入干预后病人生活质量方面的追踪研究，今后的研究中应完善病人生活质量相关评价指标，并开展多中心、大样本、多临床科室合作的研究，以进一步探讨和验证骑跨体位的效果，为临床干预提供更全面和准确的依据。