李 敏，朱拉弟

（山西省人民医院，山西030012）

近年来，随着内镜技术的发展，内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）已成为治疗早期胃癌有效方法之一。虽然早期胃癌的临床症状较轻微，但多数病人仍难以接受患癌事实，加之对ESD术了解不足，容易延误最佳治疗时机[1]。ESD 术对于癌组织的整块切除率低于传统外科手术[2]，这一结论会加重病人对癌症复发或转移的担忧，让病人出现负性情绪，打破病人时间观的平衡性，使病人沉浸于过去消极时间观和现在宿命时间观。时间观疗法由美国心理学家Zimbardo 提出，属于积极心理学范畴，是一种目标明确的谈话疗法，其目的在于帮助个体获得平衡时间观，缓解病人负性情绪[3]。研究发现，平衡时间观包括过去积极时间观、健康现在享乐时间观及未来积极时间观，若个体时间观失衡，容易出现精神心理问题[4]。反刍性沉思是个体经历重大应激性事件后的内心认知加工过程，对癌症病人而言，积极有意义的反刍性沉思可帮助其接受患病事实[5]。心理一致感是个体对内外环境刺激和应对压力所具有的资源，对生活意义的感知，是癌症病人身心健康的重要预测因子[6]。基于此，本研究将时间观疗法应用于早期胃癌行ESD术病人，并探讨时间观疗法对病人反刍性沉思和心理一致感的影响，以期为时间观疗法在癌症病人中的应用提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 根据预干预结果和两样本资料比较的样本量计算公式，选取2019 年8 月—2020 年4 月我院内镜中心符合纳入标准的96 例行ESD 术的早期胃癌病人为研究对象。为减少研究对象间的相互影响，更好地进行集体干预和追踪随访，本研究将前48 例入院的病人纳入第1 组，后48 例入院的病人纳入第2 组，采用抛硬币的方法确定第1 组为对照组，第2 组为试验组。纳入标准：①年龄18～80 岁；②经胃镜下病理组织活检确诊为早期胃癌；③自愿行ESD 术治疗，且手术顺利；④沟通交流和理解能力尚可，具备一定的读写能力；⑤了解本研究的目的和意义，自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：①存在严重精神和心理疾病者；②存在语言和交流障碍者；③存在多器官功能衰竭或合并其他严重疾病者。退出标准：①病人出现严重病情恶化或濒临死亡；②病人因个人原因申请退出本研究。本研究开展前已获得医院伦理委员会审批同意，干预过程中严格遵守各项医学伦理原则。

1.2.1 试验组干预方法 试验组病人在常规心理指导的基础上采用时间观疗法进行干预，干预时间为病人入内镜中心治疗后至ESD 术后3 个月。干预方案的制订经过大量文献阅读、心理专家咨询、早期胃癌病人访谈和预干预等多个环节，以确保干预方案的有效性和可行性，干预的具体内容如下。

1.2.1.1 成立时间观疗法干预小组 时间观疗法干预小组由内镜中心护士长、2 名干预护士和1 名心理科医生组成。内镜中心护士长负责干预过程中的质量控制和流程监督。2 名干预护士均已获得国家心理咨询师资格证书，主要负责时间观疗法具体干预内容的实施和病人的心理指导。若病人在干预过程中出现严重心理问题，由心理科医生采取专业的心理干预。干预实施前，4 名小组成员均由研究者进行统一培训，培训时间为10 个课时，培训内容为时间观疗法的定义、主要内容、具体干预策略、干预过程中的注意事项和护患沟通技巧。

1.2.1.2 合理评估病人的时间观 病人疾病确诊入内镜中心治疗后，由干预护士用津巴多时间观量表（Zimbardo Time Perspective Inventory，ZTPI）[6]评估并记录 病 人的现有时间观，确定病人现有时间观存在的问题。干预护士用委婉可接受的语言向病人解释目前需要改善的问题，尽可能避免使用“焦虑”和“恐惧”等加重病人心理紧张的词汇。

1.2.1.3 打破原有时间观，树立平衡时间观 病人行ESD 手术前，干预护士根据病人个人情况与病人进行2 次或3 次单独交谈，每次谈话时间约45 min。干预护士要让病人意识到被诊断为癌症后产生的恐惧、担忧属于正常心理反应，并非心理疾病，这种恐惧、担忧可随着时间推移被淡化。谈话的主要内容是帮助病人回忆和总结过去，引导病人想象过去生活中所有的幸福时刻。回忆和总结过去紧紧围绕着病人成长路线，帮助病人回忆与家人相处、与爱人相处和与同事、朋友相处的幸福时刻和环节，激发病人积极的过去时间观。干预护士与病人谈话时要密切观察病人反应，当病人谈及过去悲伤的事情时，护士要加以引导，避免病人在过去的恐惧和悲伤中沉浸，从而触发更严重的心理问题，必要时可邀请心理科医生协助。谈话结束后，给病人发放“好心情记录本”，让病人记录当前生活中遇到的每个幸福时刻，享受当下生活。

1.2.1.4 鼓励病人的亲社会行为 病人行ESD 术后离开医院前，干预护士邀请病人及其家属（一般邀请4名或5 名）参与座谈，座谈时间约45 min。座谈的主要内容为病人向家属倾诉心中的烦恼和担忧，家属向病人表达关心和爱意，护士、病人及家属共同为病人制定出院后的营养、运动和康复计划，病人讲述出院后的个人规划和目标。病人出院前，干预护士和病人及其家属建立微信管理群，及时接收病人反馈，鼓励病人加强与同亲朋好友的交流，在力所能及的情况下参与社会活动，鼓励重返工作岗位，发展自身兴趣爱好。干预护士2 周收集1 次病人的活动和交流情况，督促和鼓励病人加强外界交流。

1.2.1.5 协助病人积极规划未来 病人离开医院前，干预护士根据病人制订的个人规划和目标，将其制作成表格发放给病人，当病人完成一项目标后可在对应项目内打“√”，并反馈给干预护士。干预护士2 周收集1 次病人反馈，并帮助病人制订2 周的短期目标，鼓励病人朝目标努力。

1.2.1.6 再次评估病人的时间观 干预3 个月后，干预护士再次使用ZTPI 量表评价病人的时间观，并根据再次评价后的结果进行进一步的随访和指导。

1.2.2 对照组干预方法 实施常规心理指导，主要内容包括病人入内镜中心后的环境介绍、行ESD 手术前的宣教、术前心理放松技巧和术后康复的心理疏导。心理放松技巧主要为指导病人深呼吸、转移病人注意力和引导想象。心理疏导是心理咨询师针对病人目前存在的心理问题和困扰，与病人深入交谈，帮助病人解答心理疑惑，该过程由已取得心理咨询师资格证书的临床护士完成，术后康复期心理疏导的频率为2周1 次。

（5）加强猪场的清洁和消毒措施，对粪便、尿液等废弃物要及时清理，对食槽、水槽、用具等定期冲洗、消毒。对外来人员以及出入养殖场的工作人员要严格执行消毒制度。另外，养猪场内不能饲养宠物[6]。

1.3 评价工具

1.3.1 一般资料调查表 主要包括病人的年龄、性别、文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入、病变部位、病变大小和早期胃癌分型。

1.3.2 ZTPI 在实施时间观疗法干预中，ZIPI 量表是目前国际上通用的测量工具。ZTPI 量表由Zimbardo等[7]于1999 年研制，主要用于评估个体的时间观，该量表已被多国学者翻译，具有良好的跨文化适用性。中文版ZTPI 量表由王晨[8]于2016 年汉化和修订，修订后的量表经探索性因子分析可分为过去消极（7 个条目）、过去积极（6 个条目）、现在冲动（4 个条目）、未来（5 个条目）和现在宿命（3 个条目）5 个维度，共25 个条目。条目均采用Likert 5 级评分法进行评价，“极不符合”“不符合”“中间状态”“符合”和“极为符合”分别计1 分、2 分、3 分、4 分、5 分，其中条目9、条目24、条目25为反向计分条目。中文版ZTPI 量表中过去消极、过去积极、现在冲动、未来、现在宿命维度的Cronbach's α系数分别为0.748，0.766，0.702，0.672，0.568，信效度良好。

1.3.3 中文版事件相关反刍性沉思问卷（Chinese Version of Event Related Rumination Inventory，C‑ERRI） ERRI量表由美国学者Cann 等[9]于2011 年编制，主要用于评估个体对严重应激性事件的认知加工，2013 年我国学者董超群等[10]对ERRI 量表进行汉化和修订，中文版ERRI 量 表Cronbach's α 系 数 为0.92，信 效 度 良 好。ERRI 量表包含侵入性反刍性沉思和目的性反刍性沉思2 个维度，共20 个条目。各条目采用4 级计分，0～3分表示“从来没有”“有时发生”“经常发生”和“几乎总是”，量表总分为0～60 分。量表得分越高，说明个体的反刍性沉思倾向越高。有研究证实，ERRI 量表在癌症病人中具有良好的适用性，可用于测量癌症病人的反刍性沉思倾向[11‑13]。

1.3.4 心理一致感量表(Sense of Coherence‑13，SOC‑13)

SOC‑13 量表主要用于评价个体对生活的认知和总体感受，我国学者包雷萍等[14]于2006 年汉化修订，中文版SOC‑13 量表的Cronbach's α 系数为0.76，重测信度为0.61，信效度良好。包括可理解感（5 个条目）、可控制感（4 个条目）和意义感（4 个条目）3 个维度，共13个条目。各条目采用7 级评分，1～7 分表示从“从来没有”到“非常频繁”。量表总分为13～91 分，得分越高表示个体心理一致感水平越高。相关研究显示，中文版SOC‑13 量表在癌症病人中具有良好的信效度，可预测癌症病人的心理一致感水平[6,15]。

1.4 资料收集方法 本研究共纳入4 名调查员，均为临床护士，具有本科及以上学历、5 年及以上临床工作经验。4 名调查员在本研究开展前进行统一培训，培训内容为问卷填写注意事项、问卷内容解读和护患沟通技巧。为减少问卷调查过程中产生的信息偏倚，本研究由其中2 名调查员负责干预前的问卷资料收集（病人入内镜中心治疗后收集，为纸质问卷，病人当场填写），另2 名调查员负责干预后的问卷资料收集（干预3 个月后收集，为电子问卷，通过微信收集）。所有问卷资料均及时收回，由调查员逐一检查问卷填写的有效性和完整性。

1.5 统计学方法 数据资料由2 名不参与调查的研究者实行双人录入，采用SPSS 23.0 软件进行统计学分析。计量资料的描述采用均数±标准差（±s）表示，计数资料的描述用频数和构成比表示。两组病人的一般资料比较采用两独立样本t 检验、χ2检验或秩和检验，两组病人的反刍性沉思倾向和心理一致感水平用两独立样本t 检验比较。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组病人一般资料比较 干预过程中，2 例病人因病情变化未能顺利完成本研究，3 例病人因个人原因申请退出本研究，完成本次干预的研究对象为试验组46 例，对照组45 例，共91 例。两组病人年龄、性别、文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入、病变部位、病变大小比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

2.2 干预前后两组病人时间观比较（见表2）

表2 干预前后两组病人ZTPI 量表各维度得分比较（±s） 单位：分

表2 干预前后两组病人ZTPI 量表各维度得分比较（±s） 单位：分

①与本组干预前比较，P<0.05。

时间干预前现在宿命10.75±3.28 9.24±3.10 0.741 0.529 8.54±2.60 8.11±2.39 0.408 0.667例数46 45干预后组别试验组对照组t 值P试验组对照组t 值P 46 45过去消极24.75±5.90 25.01±5.49−0.503 0.614 17.22±4.78①23.35±5.05−3.060 0.003过去积极17.30±5.02 16.39±4.83 1.141 0.329 22.50±6.29①18.01±6.11 2.508 0.012现在冲动12.22±4.15 12.49±4.61−0.441 0.644 10.07±4.28①11.23±4.33−0.507 0.601未来13.85±4.10 13.26±4.03 0.869 0.386 20.69±4.77①15.22±4.00 2.710 0.007

2.3 干预前后两组病人心理一致感水平比较（见 表3）

表3 干预前后两组病人SOC‑13 量表得分比较（±s） 单位：分

表3 干预前后两组病人SOC‑13 量表得分比较（±s） 单位：分

①与本组干预前比较，P<0.05。

时间干预前总分53.26±13.67 53.60±15.03−1.110 0.357 63.08±15.85①56.39±15.00 2.974 0.005例数46 45干预后组别试验组对照组t 值P试验组对照组t 值P 46 45可理解感23.17±5.78 23.86±6.33−0.641 0.632 25.40±5.90 24.93±5.22 1.525 0.220可控制感13.71±3.07 14.24±3.65−0.520 0.602 17.89±4.66①15.34±4.23 3.239 0.014意义感16.36±4.81 15.48±5.07 1.298 0.275 19.80±5.31①16.11±5.56 4.985 0.000

2.4 干预前后两组病人反刍性沉思倾向比较（见表4）

表4 干预前后两组病人C‑ERRI量表得分比较（±s） 单位：分

表4 干预前后两组病人C‑ERRI量表得分比较（±s） 单位：分

①与本组干预前比较，P<0.05。

时间干预前例数46 45干预后组别试验组对照组t 值P试验组对照组t 值P 46 45侵入性反刍性沉思15.09±4.61 15.60±4.72−0.335 0.780 10.32±4.50①14.73±5.14−2.782 0.002目的性反刍性沉思13.22±4.85 12.89±4.09 0.509 0.612 16.81±5.25①13.02±4.24 2.322 0.020

3 讨论

3.1 时间观疗法可帮助早期胃癌行ESD 术病人重建平衡时间观 时间观疗法涉及过去积极时间观、过去消极时间观、现在享乐时间观、现在宿命时间观、未来时间观和超越未来时间观6 种时间观，侧重于通过寻找病人时间观存在的问题，帮助病人打破原有时间观，重建平衡时间观[16]。本研究结果显示，干预后两组病人ZTPI 量表的过去消极、过去积极、未来维度得分比较差异有统计学意义（P<0.05）。表明时间观疗法可帮助早期胃癌病人打破过去消极时间观，重拾过去积极时间观，构建积极未来观，与Siddaway 等[17]的研究结果一致。时间观疗法帮助病人回忆过去发生的美好事件，记录当下生活中的幸福时刻，鼓励病人与亲朋好友加强交流，增加病人的亲社会行为，能更好地帮助病人适应患病后的生活，使病人重新回归社会与家庭，甚至是工作岗位。时间观疗法以短期目标为契机，帮助病人不断制定目标，达成目标，让病人对未来生活充满信心和希望，病人立足于当下，展望于未来，而不是纠结于过去的负性事件和不良情绪。相关研究表明，鼓励病人积极规划未来，可减少癌症等重大应激事件带来的焦虑、抑郁情绪，促进病人的心理健康[18]。

3.2 时间观疗法可激发早期胃癌行ESD 术病人的目的性反刍性沉思 反刍性沉思是个体在重大创伤性事件后寻求其意义和解决方法，并对未来进行思量完善的过程，个体可通过反刍性沉思总结创伤经验，减轻创伤后应激，促进创伤后成长[19]。本研究结果显示，干预后两组病人C‑ERRI 量表侵入性反刍性沉思、目的性反刍性沉思维度得分比较差异有统计学意义（P<0.05）。表明时间观疗法可以激发早期胃癌行ESD 术病人的目的性反刍性沉思，减少病人的侵入性反刍性沉思。因为时间观疗法帮助病人从过去的美好事件中找回信心和自信，缓解病人面对癌症这一负性事件带来的巨大冲击，让病人在家人的支持和鼓励下正视“癌症”这一诊断，积极配合医护人员的诊疗护理工作，病人的消极和逃避情绪较少，侵入性反刍性沉思倾向减少。时间观疗法强调病人要关注和规划未来，积极参与社会活动，努力重返工作岗位，不断发展自身兴趣爱好，在面对问题时积极调动内外资源，病人在经历癌症这一应激性事件后能主动积极思考，更好地参与疾病治疗和康复。

3.3 时间观疗法可提高早期胃癌行ESD 术病人的心理一致感水平 心理一致感是指个体具有的深入、持久和动态的自信心，个体能理解自己所面对的生活事件，能运用现有资源处理生活事件，相信目前的生活是有意义的，是值得参与的[20]。本研究结果显示，干预后两组病人SOC‑13 量表可控制感、意义感维度得分及总分比较差异有统计学意义（P<0.05）。表明时间观疗法可提高早期胃癌行ESD 术病人的心理一致感，以可控制感和意义感的提高为主。可控制感是个体认为自己当前拥有的资源能够应对癌症带来的挑战[21]，时间观疗法间接地帮助病人建立了良好的家庭支持系统和社会支持社会系统，病人同医护人员保持密切联系，在遇到健康问题或生活问题时，能得到及时的帮助和支持。意义感是个体对生活的认可程度，强调个体对生活的情感性投入[21]，时间观疗法通过鼓励病人记录当下生活的幸福时刻，让病人学会珍惜和享受当下生活，减少对痛苦生活的回忆，病人愿意为当前幸福而投入精力和时间。

4 小结

本研究将时间观疗法应用于早期胃癌行ESD 术病人，验证了时间观疗法对于重建平衡时间观、激发目的性反刍性沉思和提高心理一致感的积极意义。但值得注意的是，在使用时间观疗法进行干预时，要时刻注意病人的情绪变化，尽可能减少对病人心理的二次创伤。建议后续研究在实施时间观疗法干预时，辅以其他心理干预方法，综合运用多种疗法以实现干预效果最优化。