黄春丽，张 琰，赵明明，周雅英，何翡翠

（广西壮族自治区江滨医院，广西530021）

脊髓损伤是由各种原因引起的脊髓功能及结构的损害，其可造成损伤部位水平以下感觉、运动、自主神经功能障碍，是一种严重的致残性创伤，其中以胸腰段脊髓损伤最为常见[1]。文献报道，脊髓损伤病人肺功能损伤是造成咳嗽能力受损、肺容量减低、呼吸模式改变，形成限制性通气功能障碍的主要原因[2]。目前国内外研究肺功能康复的方法较多，但将水疗康复运用于脊髓损伤病人肺康复的研究仍较少，本研究将水疗康复及强化呼吸训练应用于胸腰段脊髓损伤病人，其肺功能得到了较好的改善，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2018 年1 月—2019 年1 月在广西壮族自治区江滨医院脊髓损伤康复科就诊的胸腰段脊髓损伤病人60 例，其中男38 例，女22 例，年龄19～60 岁；均已签署研究知情同意书。纳入标准：①T1～L1节段脊髓损伤，男女不限；②病程2～12 个月；③美国脊髓损伤协会[3]神经功能评分（ASIA）评定为C 级或D 级；④无心脏病或颅脑疾病；⑤无水疗禁忌者。排除标准：①有严重心、肺、肝、肾等并发症或存在严重感染；②有严重认知、意识障碍；③伴有四肢骨折；④合并有深静脉血栓；⑤自主神经反射异常反复发生；⑥近6 个月已参加有氧训练；⑦有水疗禁忌者。脱落标准：水疗或训练过程中出现不适者。采用简单随机数字表法将病人分为对照组与观察组各30 例。两组病人性别、年龄、病程、损伤节段及ASIA 分级比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组干预方法 进行为期6 周的常规康复护理及强化呼吸训练。

1.2.1.1 常规康复护理 包括体位护理、二便管理、日常生活活动能力训练、健康宣教、心理护理及压疮、深静脉血栓等常见并发症的预防及护理等。

1.2.1.2 强化呼吸训练 ①呼吸功能训练：指导病人含住咬嘴吸气，根据训练器的流速指示及容量设置，把握好吸气速度和容量，吸气流保持深长均匀，使浮子始终保持升起状态，同时注意观察球是否已到达3 个容量刻度（600 mL、900 mL、1 200 mL）对应的顶端，并嘱病人尽量长时间保持，之后休息片刻正常呼吸，训练过程中密切监测心率及血氧饱和度情况。训练每日2次，每次20 min，每周6 d。②有效咳嗽和深呼吸：指导病人间隔2～4 h 定时进行数次深呼吸，在吸气末屏气片刻后进行暴发性咳嗽，促使远端气道的分泌物排出，在不同的体位进行排痰训练，每日3 次，每周6 天。③缩唇呼气训练：用鼻子吸气，缩唇后做吹口哨样缓缓呼气，在不感费力的情况下，自行调节呼吸深度、呼吸频率及缩唇的程度，以能使距离口唇大约30 cm 处与口唇等高水平的蜡烛火焰随气流倾斜且不致熄灭为宜。④吹气球训练：让病人处于站位或坐位，深吸气后含住气球，嘴尽量将肺内的气体吹到气球内，以吹不出气为止。⑤扩胸运动：让病人处于坐位或站位，全身肌肉放松，上臂平举时吸气，双臂下垂时呼气，上肢平伸时吸气，双手压腹时呼气，可与弯腰等动作相结合。缩唇呼气训练、吹气球训练及扩胸运动均每日3～5 次，每次5～12 min。

1.2.2 观察组干预方法 在对照组的基础上实施6 周的水疗康复。首先，协助康复医师及康复治疗师对病人进行系统的临床与康复评定，设定全面的个性化水疗康复目标及康复护理计划并实施：采用具有气泡及涡流功能的蝶形浴槽进行水中运动治疗，将病人安置在传送带上固定后置入浴槽中进行全身浸浴治疗，并结合病人下肢瘫痪畸形的特点指导其进行针对性的主动或被动运动训练，如髋膝踝关节小范围的屈伸、内收及外展、内旋、外旋等运动。水疗时设置室温24～26 ℃，水温保持36～38 ℃，每日1 次，每次20 min，15 d为1 个疗程，训练速度由慢到快。

1.3 评价方法 由课题组的专业评定师分别在干预前后对两组病人的肺功能、呼吸肌肌力及日常生活活动能力进行评价。①脊髓损伤截瘫病人多以肺活量（VC）、第1 秒用力呼气量（FEV1）等肺功能的相关指标出现显著改变为主要临床表现[4]，本研究采用肺功能仪对病人的用力肺活量（FVC）、FEV1及最大通气量（MVV）进行检测。②截瘫病人静态口腔呼吸压的最大指标与健康人相比处于下降水平，且呼吸肌功能下降幅度最显著，故截瘫病人的最大吸气压力（MIP）将处于较低水准[5]，本研究采用心肺运动试验（CPET）测量病人的MIP 反映呼吸肌肌力。③采用改良Barthel指数评估日常生活活动（ADL）能力，100 分为不需要照顾，生活完全自理；60～99 分为轻度残疾，生活可以基本自理；40～59 分为中度残疾，生活需要帮助；20～39 分为重度残疾，生活需要极大帮助；<20 分为完全残疾,生活完全依赖[6]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间采用独立样本t 检验，组内采用配对样本t 检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后FVC、FEV1、MVV 及MIP 值比较（见表2～表5）

表2 两组病人干预前后FVC 比较（±s） 单位：L

表2 两组病人干预前后FVC 比较（±s） 单位：L

P 例数30 30 t 值−26.617−28.608<0.001<0.001组别对照组观察组t 值P干预前2.18±0.13 2.17±0.21 0.222 0.825干预后3.22±0.17 3.46±0.13−6.142<0.001

表3 两组病人干预前后FEV1比较（±s） 单位：L

表3 两组病人干预前后FEV1比较（±s） 单位：L

P 例数30 30 t 值−15.822−22.600<0.001<0.001组别对照组观察组t 值P干预前2.12±0.14 2.18±0.13−1.720 0.091干预后2.56±0.06 2.91±0.12−14.291<0.001

表4 两组病人干预前后MVV 比较（±s） 单位：L/min

表4 两组病人干预前后MVV 比较（±s） 单位：L/min

P 例数30 30 t 值−4.771−19.635<0.001<0.001组别对照组观察组t 值P干预前74.13±4.87 76.42±4.46−1.899 0.063干预后79.93±4.54 98.21±4.13−16.314<0.001

表5 两组病人干预前后MIP 比较（±s） 单位：cmH2O

表5 两组病人干预前后MIP 比较（±s） 单位：cmH2O

注：1 cmH2O=0.098 kPa。

P 例数30 30 t 值−25.447−43.587<0.001<0.001组别对照组观察组t 值P干预前52.77±1.81 53.37±1.88−1.257>0.05干预后64.87±2.01 75.33±1.99−20.263<0.001

2.2 两组干预前后改良Barthel 指数得分比较（见表6）

表6 两组病人干预前后改良Barthel指数得分比较（±s） 单位：分

表6 两组病人干预前后改良Barthel指数得分比较（±s） 单位：分

P 例数30 30 t 值−7.668−17.885<0.001<0.001组别对照组观察组t 值P干预前17.44±8.43 18.62±7.00−0.721 0.474干预后34.33±8.63 55.44±8.84−9.359<0.001

3 讨论

脊髓损伤病人由于呼吸肌肉失去神经支配、反射性胸腹部肌张力升高、膈肌运动失常、咳嗽无力等原因可发生肺功能明显降低，进而导致限制性通气功能障碍，少数甚至造成气道阻塞。国外相关文献报道，脊髓损伤病人即使已进入恢复期（或慢性期），但由于缺乏运动等原因仍会引起肥胖、体能下降、吸气肌力量减弱等症状，导致一部分病人的肺功能下降，引发肺部、泌尿系统等并发症的发生，尤其早期常并发肺部感染，死亡率较高[7]。通过体位护理、二便管理、生活活动能力训练、健康教育、心理护理等常规护理干预可减少并发症的发生，同时，强化呼吸训练通过改善腹腔及胸腔活动负荷，增强肺部、胸部等呼吸肌群的弹性，增大和维持胸廓活动度，不仅可改善呼吸肌协调性，而且能强化呼吸肌力量，改善肺换气能力，从而提高机体肺功能[8]。

脊髓损伤是一种严重的中枢神经系统疾病，可造成身体功能结构、活动等各个层面上的功能障碍，如肌力障碍、感觉功能障碍、二便障碍、疼痛和社会参与障碍等，水疗康复应用于脊髓损伤病人有着坚实的科学基础和明确的治疗效应[9‑10]。水的机械作用、温度和化学效应作用于人体可产生一系列的生理效应，能提供一种特殊治疗环境，使水中运动相对而言更为安全、轻松及有效，从而对脊髓损伤病人带来广泛影响；同时水疗的热刺激还能促进血管舒张，增强感觉输入，提高疼痛阈值，加快神经传导的速度[11]。故本研究通过对胸腰段脊髓损伤的病人进行全面评估，给予常规并发症的预防护理，同时将水疗康复联合强化呼吸训练应用于病人的肺功能康复中，结果显示，水疗康复联合强化呼吸训练对肺功能恢复总体治疗有效，可改善病人的FVC、FEV1、MVV 及MIP，在水疗过程中水可以压迫胸部、腹部，使病人用力呼吸代偿，加强呼吸运动和气体交换，从而改善脊髓损伤病人的呼吸功能。本研究结果显示，观察组干预后改良Barthel 指数明显提升，这与水疗的静水压持续作用于胸廓，可以协助病人进行呼吸肌强化训练，又能够辅助病人进行减重步行训练、肌力训练、体位转移训练及平衡训练等，使脊髓损伤病人可以进行许多陆地上无法完成的运动训练有关。实施过程中充分考虑水疗的影响因素，利用有利条件进行康复及护理，同时避免不利因素带来的潜在危害，使病人日常生活活动能力得到提高，具有一定的临床意义。

综上所述，在常规康复护理及强化呼吸训练的基础上进行水疗康复，对胸腰段脊髓损伤病人的肺功能有更好的康复效果，可以有效提高病人的日常生活活动能力。但现阶段因水疗禁忌证较多，且进行水疗康复对脊髓损伤病人影响的研究尚不充分，仍需进一步探讨。