崔海娟，孙 铮

［1.潍坊医学院附属医院，山东261031；2.山东第一医科大学（山东省医学科学院）］

近年来，癌症的发病率和死亡率呈明显上升趋势，已成为威胁人类生命和健康的主要公共卫生问题。根据2018 年国家癌症中心发布的数据，恶性肿瘤每年新发病例380 多万例，平均每天超过1 万人被确诊为癌症。一直以来，癌症的低治愈率、高死亡率令人闻而色变。由于这种对疾病本身的潜在恐惧，病人在遭受疾病折磨的同时，往往还体验着不良情绪。孤独是常见的消极情绪之一，与病人的预后较差有关[1]。在这种消极的情境下，病人更加关注自己的存在感和负面的社会刺激[2]，因此，对他人的支持水平产生不切实际的社会期望，即负面社会期望。本研究旨在对癌症孤独量表(Cancer Loneliness Scale,CLS)和负面社会期望量表(Cancer‑related Negative Social Expectations Scale,C‑rNSES)进行汉化及信效度检验，以适用于我国癌症病人的孤独情绪和负面社会期望的测量。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2018 年2 月—8 月，选取山东省5 家三级甲等医院癌症病人238 例进行问卷调查。纳入标准：①诊断为癌症的病人（癌症类型和发展阶段不限）；②年龄18～80 岁；③意识清醒并无沟通障碍；④病人对疾病诊断完全知情；⑤自愿参与本研究。排除标准：①为脑肿瘤的病人；②有认知障碍或精神心理疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 量表简介 CLS 和C‑rNSES 是Adams 教授在孤独认知理论的基础上研制的单维度量表。CLS 由7个条目组成，每个条目采用Likert 5 级评分法，由1 分（从不）到5 分（总是），总分为7～35 分，分值越高表明癌症病人的孤独程度越高。源量表的Cronbach's α 系数为0.94，具有非常好的内部一致性。C‑rNSES 量表包含5 个问题，采用Likert 6 级评分法，从1 分（强烈反对）到6 分（非常同意），总分5～30 分，总分越高表示病人的负面社会期望越多。测得该量表Cronbach's α 系数为0.90，同样，具有非常好的内部一致性。

1.2.2 量表的汉化 经原作者Adams 教授同意，取得量表汉化授权后，根据Brislin 模型对CLS 和C‑rNSES进行翻译、回译。翻译由2 名母语为汉语，并且精通医学的双语译者独立完成，然后研究者将两个版本进行比较整合，分歧之处由2 名翻译共同商讨，直至意见一致为止。另选2 名不曾接触源量表、熟悉测量工具编制及汉化的双语译者，将合并的译本进行回译，由课题小组成员比较分析两个回译版本和源量表的语义和概念，讨论并确定中文用语，修改中文版的合并译本，最终形成量表中文版初稿。

1.2.3 跨文化调适与预试验 邀请6 名相关专家评估汉化量表的对等性，包括1 名语言学专家、1 名心理学专家、3 名临床护士和1 名老年护理专家。根据文化调试的研究方法，进行量表预试验的样本量应达到10～40 例[3]，选取32 例癌症病人进行预试验，每个癌症病人都会被要求用自己的语言来解释各个问题的含义，以考察量表中的每个条目语意是否清楚，表达方式是否符合我国的语言习惯和文化特点。对于调查过程中病人理解不一致达20%的条目，课题小组成员将以咨询会的方式进行讨论、调整，直至条目一致性达80%以上。CLS 共修改3 处，如“自诊断为癌症以后，你感觉与周围的人基本没有相同点？”改为“自诊断为癌症以后，你感觉与周围的人不太一样吗？”C‑rNSES 共修改2 处，如“如果我告诉人们我得了癌症，他们在我身边会觉得不舒服”改为“如果我告诉人们我得了癌症，他们会觉得跟我待在一起不舒服。”修改后表达方式更加符合我国的语言习惯。

1.2.4 正式调查 取得病人知情同意后，由经过统一培训的5 名调查员发放问卷，统一指导用语，并告知病人采用匿名方式据实填写，问卷当场回收并及时核对。检验量表信效度所需的样本量应为量表条目数的5～10 倍[2]。鉴于CLS 和C‑rNSES 存在相关关系，故取条目数最多的量表（7 个条目）估算样本量，同时考虑到验证性因子分析（样本量≥200 例）的要求[4]，最终确定样本总量为238 例，其中包括可能存在的20%无效问卷。本研究实际发放问卷280 份，回收问卷261 份，回收率为93.2%，实际有效问卷238 份，有效率为91.2%。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析，包括描述性统计、相关分析和检验内部一致性信度；采用AMOS 24.0 软件进行验证性因子分析。

2 结果

2.1 项目分析 采用积差相关法检验各条目与整体量表的同质性，相关系数越高表示同质性越高，一般认为，r<0.4 的条目应考虑删除。数据分析显示，CLS 和C‑rNSES 总分与各条目的相关性分析均有统计学意义，相关系数分别为0.612～0.724 和0.610～0.712，详见表1、表2。

表1 CLS 量表的相关性分析（r 值）

表2 C‑rNSES 量表的相关性分析（r 值，n=238）

2.2 信度检验

2.2.1 重测信度 在首次调查2 周后，研究者从所有调查对象中随机抽取36 例癌症病人，再次对CLS 和C‑rNSES 进行调查，测定两个量表的重测信度。分别计算CLS 和C‑rNSES 的组内相关系数（ICC）。ICC是个体变异度与总变异度之比，范围介于0～1，系数>0.75 表示信度良好，0.40～0.75 表示信度较好，<0.40表示信度较差[5]。CLS 和C‑rNSES 量表间隔2 周计算ICC 值 为0.867，0.832，95%CI 为（0.612，0.941）和（0.609，0.936）。

2.2.2 内部一致性信度 通过计算Cronbach's α 系数评价CLS 和C‑rNSES 量表的内部一致性信度，>0.8表示有极好的内部一致性，0.6～0.8 为较好，<0.6 为较差[6]。内部一致性分析显示，中文版CLS 的Cronbach's α系数为0.912，C‑rNSES 的Cronbach's α 系数为0.865。

2.3 效度检验

2.3.1 内容效度 评价指标为内容效度指数(CVI)。邀请涉及癌症、护理和心理等6 名相关领域的专家（同文化调适专家），根据4 分法的评定标准（1 分为无相关，2 分为弱相关，3 分为较强相关，4 分为强相关）分别计算条目水平的内容效度指数(I‑CVI)和量表水平的内容效度指数(S‑CVI)，S‑CVI 的测量指标包括全体一致S‑CVI(S‑CVI/UA)和平均S‑CVI(S‑CVI/Ave)[7]。S‑CVI/UA 的结果是6 名专家都评为较强或强相关的条目数与所有条目数之比，>0.8 表明有较好的内容效度[8]。S‑CVI/Ave 是评定为较强或强相关的条目构成比的均数，要求达到0.9 以上[9]。条目内容指数I‑CVI是每个条目评分为3 分或4 分的专家人数与总评定人数的比值。5 名专家仅对个别条目的语言表达方式进行了修改，在量表内容上未有异议，并保留了源量表的所有条目。经测定中文版CLS 量表的S‑CVI/UA 为0.86，S‑CVI/Ave为0.98；中文版C‑rNSES的S‑CVI/UA为0.80，S‑CVI/Ave 为0.97。

2.3.2 结构效度 根据CLS 和C‑rNSES 的内容，构建癌症病人孤独感的结构方程模型，然后运用AMOS 24.0 统计软件考核验证假设模型是否与实际数据拟合，分析指标包括：统计量χ2值，其数值受样本量影响，但一般认为越小越好；卡方/自由度比值(χ2/df)越小则说明模型的拟合越好，一般<3 为参考标准；标准化残差均方根(SRMR)<0.08 的模型提示可接受；比较拟合指数(CFI)取值范围为0～1，多数学者认为，>0.90说明模型拟合良好；拟合优度指数(GFI)取值范围为0～1，越接近1 说明拟合越好，一般认为GFI≥0.90 的模型拟合较好；近似误差均方根(RMSEA)数值越小，模型拟合则越理想，<0.08 可判断为模型拟合良好。根据验证性因子分析得出的结果，运用最大似然估计法评价模型。研究结果显示，中文版CLS 和C‑rNSES 量表的拟合指标值均达到标准，因子模型拟合结果较理想，具体结果见表3。在验证性分析过程中，中文版CLS 和C‑rNSES 量表分别形成了各自的单因子模型。通过观察发现，每个条目的因子载荷都在0.4 以上，可认为量表的结构效度较好,见图1、图2。

表3 中文版CLS、C‑rNSES 量表验证性因子分析（n=164）

图1 中文版CLS 量表的验证性因子分析条目载荷

图2 中文版C‑rNSES 量表的验证性因子分析条目载荷

3 讨论

孤独是一种消极的主观认知体验[10]，可以通过减少病人的健康行为影响生理活动，从而带来许多不良后果，与病人的发病率和死亡率增加有关[11]。关于孤独感的研究，早期主要集中于学生群体[12‑13]，随着心理社会肿瘤学的发展，癌症病人治疗后的生活质量和心理情绪日益受到学者们的关注[14]。目前，国内尚未发现癌症病人专用的、信效度较好的孤独测量工具。本研究对CLS 量表和C‑rNSES 量表进行汉化，专家认为，文化调适后的量表在语言表达上基本符合中文的特点，适用于测评我国癌症病人的孤独水平和认知状况。两个量表在项目分析中显示，各条目的临界比值及与总分的相关性均有统计学意义，表明量表可以反映孤独这一心理情绪。在量表的信度检验中，中文版CLS 和C‑rNSES 量表的Cronbach's α 系数为0.912 和0.865，表现出了非常好的内部一致性。此外，本研究还对两量表间隔2 周后检测了重测信度，ICC 值均>0.75，说明量表在时间上具有稳定性和一致性。在量表的效度分析中，中文版CLS 量表的S‑CVI/UA 为0.86,S‑CVI/Ave 为0.98，中文版C‑rNSES 的S‑CVI/UA为0.80,S‑CVI/Ave 为0.97，内容效度较好，专家小组认为癌症孤独感与每个条目内容的相关性较高。

在孤独感的相关研究中，部分学者将其划分成可分离的维度，然而专家研究发现孤独的影响因素是高度相关的，并且各因素的前因与后果存在较多重叠，所以孤独一般被测量为单维度结构[15]。此外，原作者报道CLS 和C‑rNSES 量表均为单因子结构，故本研究仅采用验证性因子分析评价量表的结构效度。验证性因子分析结果表明，单因子结构的CLS 和C‑rNSES 量表模型拟合结果较为理想，说明两个量表具有较好的结构效度。

4 小结

中文版CLS 和C‑rNSES 量表具有良好的信效度，可以用于我国癌症病人孤独和负面社会期望的心理测量，可为临床护理人员确定病人潜在的消极社会认知并实施干预提供评估工具。但由于客观条件的限制，本研究未对全国其他地市癌症病人进行随机取样，使得被试对象的代表性存在偏倚。因此，今后应在更大、更多样化的病人中进行中文版CLS 和C‑rNSES 量表的调查研究，以提高研究结果的准确性，增强研究结果的推广性。