郎子佳，王立平

（哈尔滨医科大学附属第二医院，黑龙江150001）

重症监护室（ICU）收治的病人一般病情危重，生命体征和血流动力学非常不稳定，对重症肺炎病人实施俯卧位通气治疗，效果显著。俯卧位通气是指在机械通气期间将病人置于俯卧位，从而允许病人改变隔膜的运动和位置，有利于分泌物的排出，减少心脏纵隔对下垂肺区的压迫，从而增加通气并使背侧肺泡重新扩张，以改善通气血流比，从而提高病人的氧合状态[1‑2]。近年来，作为肺通气保护策略的俯卧位受到了国内外ICU 研究者的广泛关注[3]。护理敏感性指标是用来评价护理质量的标准之一，于1996 年首次被美国护理协会提出并定义为：能够捕获最能影响护理和护理结果的指标[4]。然而，现阶段国内关于俯卧位通气的标准化、规范化的护理敏感性指标仍较少。因此，ICU 病人俯卧位通气护理敏感性指标系统的构建已成为亟待解决的重要问题。Donabedian 模型是20 世纪60 年代末提出来的，该模型认为护理质量的评价可以从护理结构、护理过程和护理结果3 个方面进行。该模式可以对医疗保健服务的质量进行系统评价，目前成为各国制定护理评价指标和体系的主要理论依据。本研究以Donabedian 模型为基础制定ICU 病人俯卧位通气护理敏感性指标体系，现报道如下。

1 研究方法

1.1 成立科研小组 组建ICU 病人俯卧位通气护理敏感性指标研究团队，共有7 名医护人员参与，包括1 名护理部副主任，1 名护士长，5 名临床一线护士，其中硕士4 人，10 年以上的ICU 工作经验3 人，研究小组合作分工，共同完成研究设计、资料收集和论文撰写工作。

1.2 问卷条目初稿 基于Donabedian 模型，以“nursing quality、quality indicators、nursing sensitive quality indi‑cators、nursing and sensitive indicators、护理质量、敏感指标、指标、质量评估、护理评估”等为中英文检索词，检索2011 年1 月—2018 年1 月在CINAHL、MedLine、Elsevier、Cochrane Library、PubMed、EMbase、OVID、EBSCO、中国知网、万方、维普等数据库发表的相关文献。反复阅读筛选后删除重复、交叉和质量较差的文献，同时结合对ICU 护士访谈及研究小组内部头脑风暴等多种形式，初步形成函询问卷的初稿。专家函询问卷分3 部分：①致专家信；②专家咨询表；③专家一般情况调查表。

1.3 选择咨询专家 本研究在对专家的筛选上进行了充分的考虑，既确保专家有一定的学术研究背景，又具有相关的实践临床经验，便于专家从不同的角度提出意见。专家纳入标准：①本科以上学历，副高级及以上职称；②在三级甲等医院ICU 从事护理工作，在护理管理、临床护理等方面有10 年以上工作经验；③对本研究有一定的积极性，并及时解答研究中出现的疑难问题；④熟知本领域相关内容，在该领域有一定权威性。按照以上标准，选择哈尔滨市、北京市、天津市等地的三级甲等医院从事重症培训、护理带教和护理管理的31 名临床专家和临床医生共同参与。专家年龄38～55(44.26±5.76）岁；护理部主任、副主任3 名，科护士长5 名，重症医学科护士长16 名，ICU 专科护士及护理组长4 名，临床医生3 名；主任护师10 名，副主任护师18 名，主任医师1 名，副主任医师2 名；博士4 名，硕士15 名，本科12 名。

1.4 实施专家咨询 研究小组在调查前与专家联系，将以发送电子邮件或现场咨询的方式进行专家函询。在总结第1 轮咨询结果和专家意见后，形成第2 轮咨询问卷。根据实际研究内容，决定进行几轮专家咨询。本研究将根据变异系数为0.25 的临界值，并结合专家意见筛选指标。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件进行统计分析。专家积极程度以问卷回收率表示，专家的权威程度由专家权威系数表示；专家意见协调程度由肯德尔和谐系数（Kendall's W）表示。通过与专家沟通，然后整理与反馈后，最终确定各评价指标的权重。

2 结果

2.1 专家积极程度 最终研究进行了2 轮专家咨询，共发放31 份咨询问卷，第1 轮回收问卷28 份，回收率为90.32%；第2 轮回收问卷30 份，回收率为96.77%。第1 轮中25 名专家提出意见，第2 轮有8 名专家提出了修改意见，提出建议的专家人数大幅减少，表明专家的意见趋于一致。

2.2 专家权威程度 专家权威系数（Cr）是判断系数（Ca）和熟悉系数（Cs）相加的算数平均值，两轮权威系数分别为0.85 和0.89，表明该研究所邀请的专家具有很高的权威性，所形成的护理质量评价指标的判断结果可信。

2.3 专家协调程度 用Kendall's W 表示，Kendall's W值越大表示专家的协调程度越好，对研究的问题意见分歧也越小。本研究2 轮咨询的Kendall's W 值分别为0.352，0.354，均P<0.01，表明两轮专家函询后，专家意见一致性程度较高。具体见表1。

表1 专家意见协调程度

2.4 ICU 病人俯卧位通气护理敏感性指标体系专家咨询结果 按照指标筛选原则，研究小组对专家意见和建议进行总结、梳理，最后确定指标体系，综合以上结果最终形成了ICU 病人俯卧位通气护理敏感性指标体系，包含3 项一级指标、15 项二级指标、79 项三级指标，见表2。

表2 ICU 病人俯卧位通气护理敏感性指标体系专家咨询结果

（续表）

3 讨论

3.1 构建ICU 病人俯卧位通气护理敏感性指标体系的必要性 随着重症医学的快速发展，ICU 的治疗手段越来越先进，病人的存活率也在不断攀升。目前普遍认为，俯卧位通气是针对重症肺炎治疗的有效方法，受到了医学界越来越多的关注，专家们对此也开展了很多的研究[5‑6]。国外研究表明，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)诊断后24～36 h 给予俯卧位通气可取得良好效果，且90 d 死亡率明显降低[7]。岳伟岗等[8]研究了俯卧位的有效性，并进一步研究了俯卧位通气治疗急性呼吸窘迫综合征病人临床不良事件的汇总分析，概括了相关的并发症。俯卧位通气是改善氧合状态的有效辅助治疗，但俯卧位通气在护理方面存在较大难度。如何做好病人护理，减少各种并发症和不良事件的发生率，最大限度地发挥俯卧位通气的功效，制定统一的护理操作标准非常重要。护理敏感指数是衡量临床护理质量的重要环节[9]，本研究基于Donabedian 的理论模型构建ICU 病人俯卧位通气敏感性指标模型，不仅有利于科学评价专科素质，还强调专科护理质量的不断提高，为病人提供更专业的护理服务，最终使病人受益[10‑11]。

3.2 ICU 病人俯卧位通气护理敏感性指标体系的科学性和可靠性 目前，国内关于俯卧位通气的研究比较少，尚处于探索阶段，研究内容的质量和数量都有待进一步提高，尤其是关于俯卧位质量的评价较少。本研究以Donabedian 模型为框架构建指标体系，强调从整体的角度发现问题的原因，指标的制定过程符合科学原则，有助于持续改善护理质量[12‑13]。本研究设定关键检索词，对国内外的文献进行检索，提取高质量的文献，进行专家讨论、头脑风暴，形成函询问卷。在此基础上，广泛征求来自ICU、护理管理等各领域的专家意见和建议，从不同的角度对形成的问卷进行评价。根据专家遴选标准，选取来自哈尔滨、北京和天津等地医院共31 名危重症临床护理、护理管理和临床医疗专家，具有丰富的实践经验和理论知识。一般认为专家权威系数≥0.7 是可接受的可靠性，本次研究专家权威系数为0.85，0.89，表明具有较高的权威性。本研究中两轮专家咨询的有效回收率均在90%以上，第1 轮25名（80.65%）专家提出了修改意见，第2 轮8 名（25.81%）专家提出了修改意见，表明专家对这项研究有较高积极性。经过两轮专家咨询后的协调系数为0.354，说明专家的意见比较统一，对结果基本达成共识，指标具有良好的可靠性。

3.3 ICU 病人俯卧位通气敏感性指标具有实用性

本研究结果可以作为规范和培训ICU 病人俯卧位通气的需求，咨询专家以重症医学为主，但也包括其他领域的专家，可以更好地从其他角度审视和满足临床护理的需要。建立指标体系的目的是为了发现和改进俯卧位通气护理中存在的问题，为临床护理人员实施俯卧位通气提供依据和指导，因此，编制指标体系时注重理论与实践的结合，同时也注重病人的人文关怀。该护理敏感指标体系从人力资源配置开始，包括了操作方法、并发症处理等方面，也有总体评价的相关指标。该指标系统可用于医院部门和护士之间临床操作的质量评估，不仅可以监控护理过程的质量，还有护理结果质量的分析和总结，使管理人员能够动态地了解护理质量的整个过程，管理人员还可以通过数据趋势变化预测护理管理的趋势[14]。本研究在构建指标体系时考虑到了俯卧位通气护理质量指标的特异性，如体位护理、专科操作、并发症等；在结构质量中增加俯卧位器具、体位摆放舒适性及各部位保护的正确性等；过程质量评价主要突出俯卧位通气专科护理实践的规范、应用和评价，而结果质量也增加了病人的满意度。

4 小结

综上所述，本研究采用德尔菲法确定了ICU 病人俯卧位通气敏感性指标体系，包括3 个一级指标、15 个二级指标、79 个三级指标，结果科学、客观、可靠，可以为ICU 俯卧位通气护理质量的评价提供理论依据，但该研究缺乏临床实际的验证，指标的可操作性可在未来的实践中进一步验证。