傅燕辉，潘力波，葛珍飞，张丽萍，张维珍

（1.温州医科大学附属舟山医院，浙江316021；2.舟山市定海区安康医院；3.舟山市定海区城市社区卫生服务中心；4.温州医科大学附属第二医院）

近年来，我国居民血脂异常流行趋势日趋严重，存在知晓率低、治疗率低和控制率低的“三低现象”[1]。目前对血脂异常的管理服务主要集中在临床治疗，护理过程的改善与血脂异常防控结果之间存在脱节，一方面，血脂异常的临床症状不明显，病人对其危害认识不足，治疗依从性较差[2]，而血脂异常防控成功与否更多取决于病人改变不健康行为和管理疾病的能力[3]；另一方面，我国血脂信息化健康管理缺乏整体性，无法对血脂异常相关危险因素进行系统化干预和防控，缺乏对病人服药依从和治疗性生活方式改变执行环节的管理控制及信息数据支持,在保证居民获得血脂健康管理并实施自我保健[4]方面亟待改进。本研究基于理论知识框架和居民需求，设计开发血脂健康管理信息平台并进行试点应用，以期探讨一种新的血脂管理服务形式并评价其管理效果，进而为提高居民血脂管理水平提供参考。

1 平台构建

1.1 平台构建的理论基础 平台构建以分层管理理论、治疗性生活方式改变（TCL）理论为基础[5]，深入了解居民对平台的构建需求，以期达到平台内容和居民需求的匹配，帮助居民和医疗工作者实现有效的血脂异常防控。

1.2 平台内容设计 平台内容设计主要由血脂信息管理工作组完成，组员由来自心血管内科、神经内科、内分泌科的医护人员共7 人组成，基于循证研究，参照相关文献[6]，拟定血脂健康管理指标体系。邀请心血管内科、神经内科的医疗、护理专家5名，采用2轮德尔菲专家咨询法对指标体系内容进行修订，并请软件工程师核定体系内容开发平台的可行性，提出意见并进行修改，形成最终的平台内容，进行软件开发。平台包括供病人使用的病人端应用程序（APP）、供医护人员使用的医护端APP以及用于后台管理的血脂服务平台Web端。

1.2.1 病人端APP 包括7 个功能模块。①档案模块：填写病人信息和自我报告。病人信息包括人口社会学信息、血脂、血压、血糖、个人生活史、既往史、家族史和用药史等；病人自我报告包括头晕、腹痛、肢体乏力、眼袋变大、长黄色斑点5 个条目，每个条目有“是”“否”两个选项，如选“是”，则填写发生时间和持续时间。②评估模块：包括3 个具有自动评估和提醒的单元，并自动生成健康评估报告。血脂评估单元由医生设置血脂监测间隔时间和警戒值，用于对血脂信息进行异常评估，将血脂数值与标准值和前次数值对比，采用颜色标识区分，生成雷达图，并对异常情况进行预警处理；动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）发生危险评估单元自动评估ASCVD 发生的危险性；TCL 评估单元用于应用评估工具对饮食、运动、生活方式和心理进行评估，生成折线图。③监测模块：对病人的饮食、用药、运动进行跟踪反馈和提醒，病人未按计划完成饮食、用药和运动等，推送消息提醒病人，并生成监测报告。跟踪反馈包括三餐及加餐的摄入时间、内容和量；获取病人的用药数据，生成用药提醒；获取病人的运动数据，生成每个月运动次数、时间和所消耗热量折线图，并与运动前后的生理指标相关联。④咨询模块：设有“问题提问列表”等沟通工具，由结构化的血脂相关问题列表构成。病人可根据自身情况或使用列表中的问题在线咨询医护人员，或接受医护人员的动机性访谈。⑤知识模块：提供血脂异常的相关知识内容，分为基础知识、合理膳食、戒烟限酒、合理运动、规律生活、心理平衡、常见问题解答7 个单元。⑥案例模块：血脂异常病人的案例故事，案例均具有代表性并隐去个人信息。⑦分析模块：病人登录后可查看医护人员制订的个性化治疗护理方案，自主实施后定期反馈情况和效果，也可查看推送的血脂异常防控知识和案例故事。

1.2.2 医护端APP 包括4 个功能模块。①管理模块：医护人员登录后能看到分配到个人平台的病人信息，根据档案、评估、监测和咨询模块的信息，生成管理方案发送至病人账户，指导病人自主实施，进行再评估和调整方案。并以人口学和血脂异常并发症为区分挑选血脂异常防控知识，匹配关联度较高的血脂异常案例，推送至病人端。②咨询模块：设有针对血脂异常者动机性访谈的访谈内容提纲和时间。提供病人在线咨询或对病人进行动机性访谈，帮助病人探索和解决内心矛盾，从而促进行为改变[7]。③服务模块：接收病人端的在线服务请求，包括提供线下预约服务（提供病人预约挂号服务，也可根据病人预约的时间上门健康服务）。④知识模块：提供血脂异常的诊疗护理知识，分为血脂基础、血脂临床、血脂管理、降血脂药、血脂指南5 个单元。

1.2.3 血脂服务平台Web 端 用于系统管理员对系统、病人、医护人员的信息进行管理和发布消息，对健康数据进行统一交换和管理。

1.3 平台开发 由血脂信息管理工作组成员和软件工程师合作完成平台开发。平台发布系统采用Linux操作系统，开发语言为Php5.6，采用Mysql5.6 数据库，运行环境为Nginx，框架采用的是Ci3.0，配置于终端（如手机、主机等）。

2 平台应用

2.1 研究对象 采用方便抽样法，于2019 年2 月—5月选取舟山地区在我院就诊或体检发现的血症异常者作为研究对象，随访12 周。纳入标准：年龄18～70 岁；符合《中国成人血脂异常防治指南》[5]诊断和分型标准的血脂异常者；拥有并会使用智能手机；意识清楚。排除标准：3 个月内发生过严重心脑血管疾病、严重肝肾功能障碍或其他严重并发症的病人；生理或心理障碍不能进行血脂等数据监测；怀孕或计划怀孕；有运动禁忌；不能配合，视听功能不全，无法沟通，学习接受能力差者；3 个月内离开舟山，难以完成研究者。研究对象自愿参加并签署知情同意书。利用计算机产生随机数进行分组，产生随机数0 纳入观察组，1 纳入对照组。根据病人对应的随机数值，分配到观察组或对照组。

2.2 研究方法

2.2.1 干预方法 对照组采用常规血脂管理方法，每个月随访1 次，监测血脂、血压、体质指数（BMI）、运动、饮食、吸烟、饮酒、用药等指标，并进行健康教育，日常短信或电话随访咨询。观察组在常规血脂管理的基础上，应用平台以评估监测+自我报告+个案计划+案例访谈+咨询回授的模式提供个性、及时、专业的闭环服务。由助理护士指导病人或主要照顾者下载病人端APP，并教会病人各模块的功能和操作方法。医护人员接收在线服务请求，查看所关联病人的信息资料，制订个体化方案，提供线上指导和咨询。后台管理者负责平台的维护和信息更新。具体流程如下：①病人下载APP 后设置登录账号和密码，由护士协助建立病人档案，通过档案模块的信息输入界面填写年龄、性别等基本信息，智能可穿戴设备导入血压等健康数据。病人定期（每周1 次）应用监测模块上传饮食、用药、运动数据，系统生成监测报告。②护士每个月根据病人病情定期应用评估模块对病人的血脂、ASCVD 发生危险性、生活方式等进行评估，系统生成健康评估报告。医生每个月根据病人需求查看病人的档案资料、健康评估报告和监测报告，制订个体化实施方案，连同匹配的血脂异常防控知识和案例故事发送至病人端APP。③护士每周查看病人的监测报告，了解病人目前的生活方式改变情况和药物使用依从性。对方案执行不到位的病人应用咨询模块进行回授法[8]指导，即让病人复述医护人员提供的实施方案和所学血脂管理知识，以评估其对方案的回忆及理解力。在反复的互动纠错中加深病人的理解，从而提高病人血脂管理的依从性。

2.2.2 评价指标 于两组病人入组当天（干预前）及管理12 周后（干预后）进行评价。①血脂生化指标和影响因素控制达标情况：血脂生化指标包括三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL‑C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL‑C）。影响因素主要包括高血压、肥胖、运动减少、饮食胆固醇高和饱和脂肪酸高、吸烟、大量饮酒、服药依从性差等[9]。医护人员设定每位病人的管理目标值，以指标达到管理目标值为达标。判断标准：血脂以达到ASCVD 危险分层降血脂治疗达标值为达标[5]；血压以每日清晨测量值达标次数大于总测量次数的90%为达标；BMI 值18.5～24.9 kg/m2为达标；运动以每周运动3 次及以上、每次运动时间30 min 以上为达标；饮食以病人在“近1 周吃肉是否<75 g/d”“吃肉种类”“近1 周吃蛋数量”“近1周吃煎炸食品数量”“近1 周吃奶油糕点的次数”5 个条目里填“0”或“1”，总分<3 分为达标[10]；吸烟、饮酒者以干预前后烟酒习惯改变或戒烟、戒酒为达标；服药以完全遵医嘱完成服药剂量和时间为达标。②血脂知识‑态度‑行为（KAP）问卷：采用黄鑫等[11]研制的问卷进行血脂知识、态度、行为调查，问卷包括血脂异常知识（9题，总分37 分）、态度（4 题，总分9 分）、行为（8 题，总分16 分），得分越高，血脂知识、态度、行为状态越好。问卷 的Cronbach'α 系 数 为0.731，Pearson 相 关 系 数 为0.869。

2.2.3 数据收集方法 观察组通过平台收集病人血压、运动、饮食、吸烟、饮酒、服药依从性等相关数据，每个月检查1 次血脂、BMI 并登记到平台中。对照组通过纸质材料收集相关数据，发放纸质版血脂管理手册，将血脂、血压、运动、饮食、吸烟、饮酒、服药依从性、BMI 值填写在血脂管理手册中。两组均在管理12 周后，由经过培训的2 名调查员，使用统一指导语，采用KAP 问卷进行知识、态度、行为调查。为保证资料收集的准确性，当场就问卷的条目询问病人，根据病人的回答，调查员逐条填写，确认无填写遗漏后收集整理。

2.2.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件进行统计分析，定量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用t 检验，计数资料以百分率（%）表示，分类变量比较采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组一般资料比较 招募到符合标准的血脂异常者156 例，因各种原因失访7.7%，完成随访例数为144 例。失访原因主要为住院及中途退出。对完成随访和失访人群进行统计发现基本人口学信息无统计学差异，说明失访不会对结果造成偏差。其中观察组73例，年龄（53.10±9.76）岁，对照组71 例，年龄（53.54±8.31）岁，两组年龄比较差异无统计学意义（P>0.05）。其他一般资料比较见表1。

表1 两组一般资料比较 单位：例（%）

（续表）

3.2 干预后两组血脂生化指标和影响因素控制达标 情况比较（见表2）

表2 两组干预12 周后血脂生化指标和影响因素控制达标情况比较 单位：例（%）

3.3 两组血脂知信行得分比较（见表3）

表3 两组干预前后血脂知识、态度和行为得分比较（±s） 单位：分

表3 两组干预前后血脂知识、态度和行为得分比较（±s） 单位：分

知识组别观察组对照组t 值P组别观察组对照组t 值P组别观察组对照组t 值P例数73 71 P t 值−20.056−1.952<0.001 0.055干预前16.11±2.72 16.93±3.19−1.662 0.099干预后27.29±4.46 17.39±3.28 15.114<0.001态度P t 值−7.036−1.750<0.001 0.084干预前4.66±1.47 4.93±1.48−1.110 0.269干预后6.45±1.70 5.38±1.74 3.744<0.001行为P t 值−4.281−1.776<0.001 0.080干预前9.78±2.56 9.56±2.38 0.527 0.599干预后11.66±2.37 10.45±3.01 2.678 0.008

4 讨论

4.1 应用平台有助于提高病人血脂生化指标和影响因素控制达标率 本研究结果显示,干预后观察组血脂水平明显优于对照组(P<0.05),并且血压、运动、饮食、吸烟、饮酒、服药依从性6 项影响因素管理指标达标率均高于对照组（P<0.05）。证实应用平台能有效提高血脂生化指标和影响因素控制达标率，与Pettus等[12]研究结果相似。本研究通过平台的评估模块，对血脂信息进行异常评估，生成雷达图，有利于病人获得血脂动态情况分析和处理；对ASCVD 发病危险性进行评估，可提前对高危人群进行筛选，便于治疗达标值按照危险分层管理。舟山居民以海为生，渔民数量众多，常年在海上，缺乏体育运动，以烟酒为伴，而血脂管理需对病人的运动、饮食、吸烟、饮酒等生活方式进行行为干预，TCL 评估单元中的评估工具根据国际或国内公认的量表制作，病人输入信息后自动跳出结果，客观有依据，不需医护人员做判断，只需做比对，不会增加其工作难度和额外的工作时间。从长远看，应用平台避免了医护人员主观感受造成的误差，帮助防控血脂异常并发症，降低了血脂服务的人力、时间及管理成本。档案模块中“病人自我报告”的5 个条目是血脂异常早期身体常会表现的5 个症状，有利于病人早发现、早检验和早治疗，也减少了医护人员的漏报或低估。监测模块解决了监督力度不足的问题，以文字或图片形式进行饮食、运动、服药记录，使病人认识到服药的重要性，增加运动、饮食的自我效能[13]。监测报告中的图表直观形象，促进了病人吸烟、饮酒自我管理的效率；而BMI 因受多种因素影响，同时短期（12 周）干预效果不明显。总体来说，平台不仅具有微信的宣传和信息传递功能，而且能形成图表，支持评估和决策分析，具备追踪和提醒功能。应用平台开展血脂管理，病人可根据自身需求选择学习时间和内容，医护人员可弥补由于自身不足导致的医疗、护理行为不当，选择最佳血脂管理策略。

4.2 应用平台有助于提高血脂知信行水平 本研究结果显示,干预后观察组知信行得分明显高于对照组（P<0.05），该结果表明应用平台能提高病人的血脂知信行水平，与Gray 等[14]研究结果一致。舟山岛屿众多且分散，所处地域相对偏远和隔离，并且医疗资源相对缺乏和分布不均，少数偏僻岛屿居民缺乏医学知识，仍可能使用缺乏科学根据的偏方。平台的知识模块存储了大量血脂管理的知识，针对病人的情况提供针对性指导，对病人而言，平台通过引领和参谋提升病人及其家人分析和鉴别血脂健康知识的能力，针对性强，更易接受；对医护人员而言，病人需求和知识内容的匹配，不仅弥补了微信公众平台无法全面把握病人数据轨迹的问题，而且减少了对病人额外的教育时间。医学专家建议给病人拟定治疗、护理方案时必须考虑病人的价值观、目标和偏好[15]，而平台的咨询模块和案例模块正好实现了医患共情和共同决策的医疗、护理干预。咨询模块中的“问题提问列表”和“动机性访谈提纲”增强了医患沟通的效率和质量，改善了病人对血脂异常的心理和认知。另外，人们普遍具有保守与开放相融的心理，往往病人对单纯的医学知识宣教会表现出其保守封闭性，而案例模块中的数据均来自真实案例，反映了病人所处的真实场景，带入感强，能使病人身临其境。因此，病人对此模块的接受度较高，模块充分把握病人的开放情怀，引导重构积极心态，唤起其发生行为改变，并且平台管理中的回授法指导也有利于医护人员及时发现并解决病人的问题，有利于提高病人的血脂知信行水平。

5 小结

血脂健康管理信息平台包括病人端APP、医护端APP 和血脂服务平台Web 端，应用平台进行血脂管理有助于提高病人的血脂生化指标和影响因素控制达标率，提高血脂知信行水平，减少病人获取血脂管理服务的时间成本。目前此平台仅运行几个月，对平台管理能否预防和延缓血脂异常并发症发生及发展、降低发病率等方面有待进一步追踪。同时将增加平台使用的持续性和趣味性，围绕血脂管理的饮食、运动、监测和药物等主题设计闯关游戏，促使居民长期使用平台提高血脂自我管理效果。