何 琴，韩燕红，许 珂，柳丽娜，吴晓燕

（华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北430022）

肿瘤放化疗容易引起各种化疗相关性症状，影响病人的生活质量，甚至导致病人无法完成预期治疗[1‑7]。病人对化疗相关性症状存在认知偏差，Stone等[8]研究发现，肿瘤病人认为承担化疗相关性症状理所当然，52%的病人从不向医务人员主动提及疲乏症状，已经主诉疲乏的病人有33% 未得到有效处理。Curt 等[9]研究发现，40%的医生不知道如何缓解肿瘤病人的疲乏症状。对化疗相关性症状进行管理可以避免治疗延迟、化疗药物剂量偏倚及再次住院等[10]。但临床医务人员对肿瘤病人化疗相关性症状的评估、记录及管理不够。Youngblood 等[11]发现，肿瘤病人病历上记录的平均症状是1.5 种，然而病人自身感受并反映的平均症状数是11.0 种。何亚平等[12]报告，临床医生在问诊肺癌病人或为其制定治疗方案时，倾向于依据亲眼观察到或借助医疗器械检查得到的客观体征，对病人主观症状关注不够。准确、系统的症状评估是症状管理的前提和依据，但医务人员往往低估肿瘤病人疲乏、疼痛等症状[13‑14]，甚至病人的家庭照顾者对症状的描述与病人主观感知的症状也有差别[15]。Bateman等[16]倡导使用病人自陈式量表评估病人经历并希望优先控制的症状。化疗相关性症状列表（therapy‑related symptoms checklist,TRSC）是一种特异性的肿瘤治疗引起的症状测评工具，评估病人迫切希望优先采取措施缓解的症状[17]。本研究探索基于TRSC 评估的医护协作缓解肺癌病人化疗相关性症状的效果，旨在为肿瘤病人症状管理提供参考，减轻病人的症状困扰。

1 对象与方法

1.1 对象 经医院伦理委员会审核后，2017 年1 月—11 月选取武汉市某教学医院胸部肿瘤病区住院的非小细胞肺癌病人为研究对象。纳入标准：①按照原发性肺癌诊疗规范（2011 版）经病理学检查确诊为原发性非小细胞肺癌；②根据国际抗癌联盟2009 年颁布的第7 版肺癌TNM 分期标准目前肺癌分期为Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ期；③接受以顺铂为基础的双药化疗，且至少需要连续化疗4 个周期；④化疗途径为经静脉给药；⑤已完成1个周期化疗，此次入院拟行第2 个周期化疗；⑥预计生存期大于3 个月；⑦无认知功能障碍；⑧知情同意参与本研究。排除标准：①小细胞肺癌病人；②Ⅰ期肺癌；③同步放化疗或序贯放化疗病人；④以卡铂为基础的化疗病人；⑤口服化疗者；⑥既往有精神疾病诊断史；⑦伴有其他终末期疾病或肺结核者；⑧保护性医疗者。将2017 年1 月—6 月符合标准的36 例病人作为对照组，2017 年7 月—11 月符合标准的37 例病人作为观察组。在11 周的干预随访过程中，对照组2 例未完成4个周期化疗，2 例不愿完成测问卷调查；观察组1 例在研究期间死亡，1 例未完成4 个周期化疗，最终对照组32 例和观察组35 例全程完成本研究。两组一般资料比较见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法 两组均严格按照美国国家综合癌症网络（NCCN）指南及中国临床肿瘤学会(CSCO)原发性肝癌诊疗规范（2016 版）为病人选择适宜的化疗方案进行标准治疗，每个化疗周期21 d。

1.2.1 对照组干预方法 采用常规化疗及化疗护理。医生根据病人的体质指数（BMI）设定化疗药物剂量。住院化疗期间，管床医生常规询问病人治疗引起的不良反应，于化疗前常规复查血常规、肝肾功能等，根据检查结果及病人主诉的症状严重程度针对性地使用药物控制症状，必要时酌情调整化疗方案或化疗药物剂量。出院后病人联系主管医生咨询处理症状的措施，并预约下个周期化疗。护士给予常规化疗护理及随访，首次化疗时责任护士告知病人化疗会出现各种不良反应，主要解释消化道反应及饮食护理方法，若病人主诉非常严重的不良反应，责任护士告知已知的缓解方法，主要报告主管医生，并执行针对性的医嘱。首次化疗出院后，责任护士电话随访，了解病人出院后的情况及其不良反应，并给予针对性的指导。

1.2.2 观察组干预方法 在对照组的基础上运用TRSC 进行系统评估，医护协作管理化疗相关性症状，具体如下。

1.2.2.1 成立症状管理小组 由病区护士长、主管医生及研究者组成。研究者负责每次系统评估及干预前后测评，在首次评估时进行症状自我护理的相关健康教育和指导，告知病人化疗引起的症状是可以预防和控制的。主管医生根据每次TRSC 评估结果,必要时针对性用药控制及预防症状，调整化疗方案或药物剂量。护士长负责研究过程的协调和管理。

1.2.2.2 化疗相关性症状评估 病人入院准备行第2个、第3 个和第4 个周期化疗的当天，经病人签署知情同意书后，研究者采用TRSC 对病人上个周期化疗引起的症状进行系统评估及分析。每次评估结束后解答病人的相关疑问。

1.2.2.3 管理方法 ①护士健康教育及指导。研究前期采用缓解症状自理方法量表(Symptom Alleviation:Self‑Care Methods Tool,SA:SCM)[18]在收集的400 多种病人认为能有效缓解各种症状的自理方法的基础上，研究者通过文献查证，并咨询中医科临床专家，制作了化疗相关性症状缓解方法汇总表（见表2），打印成正反两页。第1 次进行TRSC 评估后，研究者针对表格内容对病人逐一进行扩充和讲解，嘱病人相应的中药及处方药必须在咨询医生及医嘱的前提下使用。将缓解方法表交给病人，出现各种症状时可以借鉴。研究者同时告知病人联系方式，任何时候可以电话咨询。②医生治疗。每次对病人进行TRSC 评估和分析后，研究者将分析结果及原始调查问卷交给主管医生。对照前1 次评估结果及本次症状的严重程度，综合考虑各项检查结果，严格参考美国NCCN 非小细胞肺癌指南（2016 版）及中国CSCO 原发性肺癌诊疗规范（2016 版），小组讨论后对症状评分为“严重”及“非常严重”病人的化疗方案（如以顺铂为基础改为以卡铂为基础的两药化疗）或者化疗药物剂量（化疗药剂量减少1/4）进行调整，进行治疗性用药或预防性用药，必要时可查阅药理及症状管理的相关资料。医生尤其重视症状群的病因治疗，注意症状间的相互影响及一种治疗对其他症状的影响，尽量选择具有协同作用的药物治疗。③监督及质量控制。病人每个周期化疗结束出院后1 周时，研究者电话联系病人询问此次化疗后出现的症状及其严重程度、病人自主采取的缓解措施及其有效性，针对性地为病人推荐安全、适宜的自我护理方法，并嘱病人借鉴化疗相关性症状缓解方法汇总表控制各种症状。

表2 化疗相关性症状缓解方法汇总表

（续表）

1.3 评价方法 于病人入院准备进行第2 个周期化疗前（干预前）及完成4 个周期化疗后1 个月病人入院复查时或需要维持化疗的病人在入院进行第5 个周期化疗前（干预后）对两组病人采用TRSC 中文版[1]进行评价。TRSC 用于测量肿瘤病人治疗引起的症状，共25 个条目，采用5 级评分，由无症状到非常严重的症状依次计0～4 分。总分为条目评分之和，评分越高表示治疗引起的症状越严重。TRSC 中文版内部一致性信度Cronbach's α 系数为0.83，效标关联效度、同时效度及区分效度均较好[1]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件进行χ2检验、t检验及秩和检验。干预前后两组TRSC 总分经球形检验，P>0.05，不拒绝球形检验，故进行单样本t 检验对两组干预前后分别进行比较；两组各症状干预前后比较采用Kruskal‑Wallis 检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组干预前后TRSC 总分比较（见表3）

表3 两组干预前后TRSC 总分比较（±s） 单位：分

表3 两组干预前后TRSC 总分比较（±s） 单位：分

P 例数32 35 t 值−3.313−0.328 0.002 0.745组别对照组观察组t 值P干预前17.44±7.94 17.69±6.33−0.142 0.887干预后21.53±5.97 18.09±7.04 2.150 0.035

2.2 两组干预前后化疗相关性症状得分比较（见表4）

表4 两组干预前后各种化疗相关性症状得分比较（±s） 单位：分

表4 两组干预前后各种化疗相关性症状得分比较（±s） 单位：分

症状 时间 对照组（n=32） 观察组(n=35) Z 值 P味觉改变食欲下降恶心呕吐体重下降干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后1.13±1.10 1.50±0.92 1.56±0.91 1.84±0.85 1.34±1.04 1.88±0.87 1.06±1.01 1.84±0.68 1.00±0.84 0.94±0.84 1.21±1.19 1.00±0.73 1.94±1.11 1.14±0.81 1.54±1.22 1.17±0.75 1.37±1.29 1.03±0.82 1.20±1.13 1.26±1.17−0.099−2.422−1.451−2.985−0.585−3.561−0.825−3.722−0.466−0.963 0.921 0.015 0.147 0.003 0.559 0.000 0.409 0.000 0.641 0.336

（续表）

3 讨论

肿瘤病人承担着较严重的化疗相关性症状困扰[1‑6]，且晚期肺癌病人比其他肿瘤病人经历着更严重的症状负荷[19]。Siefert 等[7]呼吁肿瘤病人的症状管理是肿瘤医务人员需要优先解决的问题之一。Paice[20]提出，肿瘤病人有效的症状预防和管理必须以准确全面的症状评估作为前提，因此,护士在肿瘤病人化疗相关性症状的系统、准确评估方面承担重要的责任，并且在肿瘤病人症状的团队管理中承担着越来越重要的角色[21]。肿瘤病人疼痛[22]、疲乏[23]、便秘[24]等症状的管理已取得较好的效果，管理多个症状及症状群具有更重要的意义[21]。Williams 等[25]在肿瘤病人每次门诊就诊当天与预约医生就诊前对病人进行TRSC 评估，并将评估结果交给预约就诊的医生，随访10 个月，结果干预后干预组门诊病历记录并管理的症状数多于对照组，生活质量评分高于对照组，但TRSC 总分低于对照组,说明使用TRSC 进行评估对卫生服务质量、病人安全及结局产生重要影响。本研究结果显示，观察组干预后TRSC 总分低于对照组（P<0.05）,表明观察组的症状管理方法有利于缓解肺癌病人化疗相关性症状。可能原因为：①观察组病人被告知化疗相关性症状是可以预防和控制的，纠正了病人对化疗相关性症状的认知偏差[8]，能够积极主动预防和控制症状。②TRSC是一种测量肿瘤化疗相关性症状的特异性评估工具[17]，观察组采用TRSC 评分有利于量化化疗引起的症状，反映病人最关注且希望优先采取措施控制的症状，利于医生准确掌握病人化疗引起的症状，并针对性地管理症状[25]。③将前期研究收集的病人认为能缓解化疗相关性症状的方法传授给病人，多项研究表明这些替代疗法(complementary and alternative medicine,CAM)是肿瘤病人控制症状效果较好的自我护理方法[1‑4]，尤其对于经济状况较差及患病后继续工作的病人[25]。④症状具有动态性，在每个周期治疗前动态评估病人，医护协作有利于医生统筹考虑症状群，选择具有协同作用的药物控制症状。临床医生学习症状管理进展的相关知识，在进行治疗时综合考虑症状管理的原则有利于缓解化疗相关性症状[26]。⑤有利于医务人员与病人建立良好的关系，提高病人的治疗依从性，从而提高症状管理效果。多项研究显示，参与症状检测及管理的肿瘤病人对医务人员就症状管理的相关沟通互动更多，对医务人员的满意度更高，并且不觉得对其反复进行症状评估是一种负担，尤其使用如TRSC 评估的病人感觉较好[25,27]。

本研究结果还显示，观察组干预后味觉改变、食欲下降、恶心、呕吐及感觉疲乏得分小于对照组（P<0.05或P<0.01）。相关研究均表明这5 种症状是肿瘤病人经 历较多且相对更严重的症状[1‑3,5‑6,18]，根 据不悦症状理论[28]分析，这5 种症状严重程度高则对病人的干扰程度也较严重，故病人更加关注，能够主动采取措施缓解各种症状，故这几种相对严重的化疗相关性症状干预效果明显。其他症状无差异也可能与干预及观察时间较短（11 周）有关，以后相关研究可以扩大样本量进行干预并对不同严重程度的症状及承担不同严重程度症状困扰的病人进行分层分析，以准确评价干预效果。

4 小结

早期识别并干预化疗相关性症状是护士的重要职责，肿瘤病人有效的症状预防和管理必须以准确全面的症状评估作为前提，而症状测量量表是准确评估症状的关键[20,29]。本研究在病人每个化疗周期前采用TRSC 进行动态评估，根据评估结果医护协作进行症状管理，结果显示能有效减轻病人化疗相关性症状。但本研究为类实验性研究设计且取样地点仅为1 所医院的胸部肿瘤科，对干预结果的因果关系解释不够，拟开展多中心随机对照试验验证干预效果；本研究采用的缓解症状的方法源自前期研究收集的方法，可能还有更多基于循证的替代疗法，拟收集整合后进一步开展干预研究。