王 聃 于 倩 王亚华 李 辉 刘志刚 葛时序

唐山市中医医院外科 （河北 唐山，063000）

原发性肝癌（PLC）是指肿瘤细胞起源于肝脏的上皮或间叶组织的恶性肿瘤疾病，严重影响患者的生活质量［1］，PLC的治疗方法包括手术切除、肝动脉化疗栓塞、肝动脉结扎、射频、冷冻、激光、及放化疗等方法［2］。PLC病情处于不同阶段，治疗方案需要选择不同的个体化综合治疗方案，优化治疗方案是提高疗效的关键。介入治疗对患者损伤比手术切除创伤小，是目前治疗中晚期PLC的首选治疗方案［3］。介入治疗主要有局部射频消融和经动脉放化疗栓塞疗法。应用经动脉放化疗栓塞疗法治疗肝癌后，最常见的并发症为胃肠道反应，主要表现为恶心、呕吐。现代研究显示介入治疗肝癌后患者出现恶心呕吐的频率明显高于常规手术治疗［4］。目前西医治疗该症的药物为高选择性5-HT3受体拮抗剂，主要为格拉司琼，而中医药在这方面治疗有明显优势，副作用小，操作方便。本研究应用四花穴隔药灸联合格拉司琼治疗PLC介入后恶心呕吐等症取得较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 74例均为我院2017年2月到2019年4月住院患者，纳入标准：①符合中国抗癌协会编著的《新编常见恶性肿瘤诊治规范》中的原发性肝癌诊断标准［5］；②未有远处转移或肝内弥散性转移；③有介入术治疗适应证；④术后出现Ⅲ度恶性呕吐症状（严重恶心、每日呕吐＞5次）。排除标准：①合并有其他恶性肿瘤者；②有严重的感染性疾病患者；③肾功能不全者。将74例入选患者按随机数字表法分为对照组和治疗组，各37例。对照组患者，男20例，女17例；年龄（40～72）岁，平均（63.64±6.87岁；Child-Pugh评分为（4.35±1.52）分；肿瘤大小（6.86±3.06）cm；病灶数目（2.20±0.67）个；肿瘤分期，其中ⅡB期25例，ⅢA期10例，ⅢB期2例。治疗组患者，男22例，女15例；年龄（42～73）岁，平均（60.85±9.80）岁；Child-Pugh评分为（4.42±1.50）分；肿瘤大小（6.63±2.96）cm；病灶数目（2.30±0.70）个；肿瘤分期，其中ⅡB期26例，ⅢA期10例，ⅢB期1例。两组患者临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 两组患者均接受介入治疗，介入疗法：经动脉放化疗栓塞疗法，将5FRH导管从皮穿刺的一侧股动脉插入肝固有动脉，行超声引导下插管于肝左动脉和肝有动脉，注入栓塞剂于病灶部位，栓塞剂组成为：表阿霉素（Actavis Italy S.p.A.公司，批准文号H20100155）60 mg、顺铂（江苏豪森药业股份有限公司，国药准字H20040813）100 mg及40%的碘化油（烟台鲁银药业有限公司，国药准字H37022398）20 ml。两组患者均给予适当抗生素以防止感染。对照组患者采用注射用盐酸格拉司琼（宁波市天衡制药有限公司，国药准字H10970239）3 ng、50 ml 0.9%氯化钠注射液稀释后静脉滴注，1次／d，疗程2周。治疗组患者在对照组治疗基础上加用隔药灸治疗。选穴：四花穴出自《骨蒸病灸方》，位于第7、10胸椎棘突下旁开1.5寸，亦即膈俞、胆俞两穴。药饼制作：温胆汤合活络效灵丹加减（枳实、陈皮、姜半夏、茯苓、灸甘草、乳香、没药各10 g，竹茹、当归各5 g，丹参15 g）。碎成粉末，用300目筛网过筛后用姜汁调匀，捏压成药饼。将药饼放在穴位上，用点燃后的清艾条（苏州市东方艾绒厂，国药准字Z32021062）进行悬灸。每个穴位灸5 min，共灸20 min。1次／d，疗程2周。

1.3 观察指标

1.3.1 恶心呕吐症状评分 参考《中药新药临床研究指导原则》中的恶心呕吐症状量化评分标准制定［6］。根据症状严重程度分为4个等级，0分（无恶心呕吐）、2分（偶有恶心，无呕吐）、4分（时有恶心，偶有呕吐）、6分（频频恶心，有时呕吐），分别于治疗前后记录。

1.3.2 胃液引流及胃管留置时间 观察患者治疗后第1、3、7天胃液引流量及治疗后胃管留置时间。

1.4 疗效判定标准 参考《中药新药临床研究指导原则》的标准制定［6］。疗效指数＝（治疗前恶心、呕吐症状总积分-治疗后恶心、呕吐症状总积分）／治疗前恶心、呕吐症状总积分×100%。治愈：疗效指数≥95%；显效：70%≤疗效指数＜95%；有效；30%≤疗效指数＜70%；无效：疗效指数＜30%。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0进行统计分析，计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后恶心、呕吐症状评分 见表1。

表1 两组患者治疗前后恶心、呕吐症状评分比较 （±s，分）

表1 两组患者治疗前后恶心、呕吐症状评分比较 （±s，分）

与本组治疗前比较，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05

组别 症状评分治疗组（n＝37）4.85±1.06治疗后 0.63±0.04治疗前**△对照组（n＝37）治疗前 4.78±1.05治疗后 2.12±0.11**

2.2 两组患者不同时段胃液引流量 见表2。

表2 两组患者不同时段胃液引流量比较 （±s，ml）

表2 两组患者不同时段胃液引流量比较 （±s，ml）

与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组同时段比较，△P＜0.05，△△P＜0.01

组别 胃液引流量治疗前治疗组（n＝37）1d 688.50±332.17治疗3d 372.27±120.05*△治疗7d 183.83±88.13**△△对照组（n＝37）治疗前1d 687.52±335.30治疗3d 608.40±225.52治疗7d 521.54±177.43*

2.3 两组患者胃管留置时间 见表3。

表3 两组患者胃管留置时间比较 （±s，d）

表3 两组患者胃管留置时间比较 （±s，d）

与对照组比较，△P＜0.05

组别 例数 胃管留置时间治疗组 37 8.44±5.95△37 12.41±7.91对照组

2.4 两组患者临床疗效 见表4。

表4 两组患者临床疗效比较 ［n（%）］

3 讨论

中医学把PLC患者介入术后恶心呕吐症归属于“呕吐”范畴，其基本病机为痰瘀气滞、肝阴血不足导致脾升胃降功能失常，以胃气上逆为主［7］。PLC患者介入术后恶心呕吐为发病之标，肝阴血不足为发病之本。四花穴隔药灸具有标本兼治功能。崔氏四花穴为唐代崔知悌《骨蒸病灸方》所提出，原书已遗失，《针灸聚英》和《针灸资生经》简化为“胆俞穴、膈俞穴”，而《苏沈良方》和《外台秘要》保持了原文取穴的标准。四花穴位于背部，可调节经气，是气机上下之枢纽，可以治疗不通则痛的痛症、骨蒸潮热之症以及虚损性疾病，也可以治疗脾胃功能失调之呕吐。现代腧穴定位将胆俞、膈俞两穴合称为四花穴。胆俞为胆之背俞穴，胆为奇恒之府。《黄帝内经》云：“凡十一藏者，皆取决于胆也。”表明胆在五脏六腑中极其重要。膈俞为八脉交会之血会，膈，心之下、脾之上也，膈膜也。俞，输也。膈俞意指隔膜中的气血物质由本穴外输膀胱经。本穴物质来自心之下、脾之上的隔膜之中，故名膈俞。膈俞对于恢复中焦枢纽功能至关重要。通过刺激四花穴可以恢复中焦枢纽功能。药饼中的药物为温胆汤合活络效灵丹组成。温胆汤出自《三因极一病症方论》，具有理气化痰，和胃利胆作用。现代药理研究显示温胆汤可提高含顺铂化疗方案中西药止呕效果，具有减毒增效作用［8］。活络效灵丹出自《医学衷中参西录》，具有理气活血，通络止痛作用，可以缓解各种癌性疼痛导致的胃肠功能障碍。现代药理研究显示活络效灵丹能减轻中、重度癌性疼痛，改善疼痛导致的患者肠胃功能障碍［9］。本研究选择隔药灸，集合了药物、热刺激、腧穴多重作用，能够更好地发挥其临床疗效。

PLC患者介入术后出现恶心呕吐症状是介入术后常见的肠胃功能障碍，其发病原因与化疗药物的不良反应或者栓塞剂反流至胃十二指肠的供血动脉有关［10］。其发病机制为手术操作、麻醉、低血压、疼痛等刺激诱发神经递质5-HT大量释放，与5-HT3受体结合引起呕吐，增加感受呕吐刺激的腔内脏传入神经的敏感性，激活级后区，诱发恶心呕吐的发生［11］。现代研究显示抑制5-HT与5-HT3受体结合的格拉司琼可以明显缓解恶心呕吐症状，提高患者生活质量［12］。

综上所述，四花穴隔药灸联合格拉司琼可明显改善PLC患者介入术后出现的恶心呕吐症状，缩短胃管留置时间，显著提高临床疗效。