杨照兰，董 晓，程 飞，王俊峰，党书毅

1锦州医科大学十堰市太和医院培养基地 心内科，辽宁锦州 121000；2湖北医药学院附属医院太和医院心内科，湖北十堰 442000

在过去的几十年中，经桡动脉介入治疗病例数呈上升趋势，与经股动脉介入治疗相比，其出血风险低，血管并发症少，患者可以更早地活动，提高了舒适度。经桡动脉介入治疗的常见并发症包括桡动脉闭塞、非闭塞性桡动脉损伤和桡动脉痉挛、假性动脉瘘等。纵隔和颈部血肿是罕见和严重的并发症，发生率约0.008%，死亡率极高。现报道十堰市太和医院成功救治的1例经桡动脉入径行冠脉造影导致变异性甲状腺下动脉破裂出血病例。

1 病例资料 患者男，67岁，因“间断胸痛10 d余”于2019年3月31日入十堰市太和医院心内科2病区。患者约10 d前无明显诱因出现胸痛，疼痛位于胸骨后，活动后明显，不向肩背部放射，无气促、呼吸困难、晕厥、恶心、出汗等不适，每次持续十几分钟不等，未行特殊处理。既往无高血压、糖尿病史，有吸烟史(平均每天20支，达30余年)。入院体格检查：心率68/min，血压130/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，颈静脉无充盈、怒张，颈部未闻及血管杂音，心肺以及腹部查体未发现阳性体征，双下肢无水肿。门诊查心电图(图1)提示窦性心律，房性早搏。胸部CT提示轻度肺气肿，冠脉分支钙化。入院后查血常规、血生化、心肌酶谱、肌钙蛋白T、NTpro-BNP正常。心脏彩超：左心扩大(左心房37 mm，左心室51 mm)，射血分数69%。为明确冠心病诊断，次日穿刺右桡动脉，J型导丝引导下送入5F造影导管行冠脉造影术，提示前降支开口90%以上狭窄，回旋支远段60% ～ 70%狭窄，右冠状动脉粥样硬化。送造影导丝过程中导丝进入畸形动脉，造影示血管远端少量渗漏。因前降支病变严重，拟行支架置入术，发现右锁骨下皮下出现血肿，造影显示右锁骨下区纵隔内见血肿影较前扩大，立即停止冠脉介入治疗。考虑出血动脉可能为甲状腺下动脉，拟行明胶海绵栓塞出血动脉，随后患者出现呼吸困难、氧合降低。查体可见锁骨下血肿范围增大，扩散至右侧颈部，立即行环甲膜穿刺、气管插管维持血氧饱和度稳定。再次行造影示甲状腺下动脉处造影剂仍有渗漏(图2)。遂行局部弹簧圈、明胶海绵栓塞(图3)，但未能成功。立即进行多学科会诊，与患者家属沟通后，行急诊冠脉搭桥、渗漏血管修补术、局部血肿清除术，术中证实为右侧甲状腺下动脉变异并破裂出血。术后转入ICU病房，积极预防感染、抗休克、改善心功能、维持水电解质平衡、积极预防并发症等处理。病情平稳后转回普通病。2019年5月6日复查胸部CT提示右侧胸腔、心包积液明显减少。逐渐加用抗血小板聚集、调脂等药物，2019年5月8日患者临床治愈出院，随访至今生存良好。

2 讨论 经桡动脉入路冠状动脉介入已成为冠脉血管腔内介入诊疗的常用术式，尽管经桡动脉入路并发症发生率已相对较低，但仍有可能发生血管痉挛、闭塞、穿孔、通路部位大出血、假性动脉瘤和动静脉瘘等。Tatli等[1]证实了桡动脉通路的安全性，围术期血管异常和出血并发症的发生率低(0.04%)。经桡动脉入路冠状动脉介入致锁骨下动脉破裂导致颈部或纵隔血肿并发症比较罕见，发生率未见报道。颈部或纵隔血肿多因超滑导丝误入锁骨下动脉分支小血管，如在推送过程中遇到血管畸形、扭曲，操作者稍有不慎，在双抗血小板、全身肝素化的基础上，轻者损伤血管内膜导致渗血，重者血管破裂导致大出血，形成颈部或纵隔血肿。

图1 2019年3月31日入院前门诊心电图

图2 冠脉造影：甲状腺下动脉异常

图3 右锁骨下动脉弹簧圈(cook 3 mm×2)封堵

该患者病情凶险，颈部血肿压迫气道，进而引起呼吸衰竭，需心肺复苏、气管插管、介入栓塞，甚至需外科手术治疗，属于致命性血肿，临床上比较少见。该病例中患者甲状腺下动脉先天性畸形，造影导丝输送不顺利，强行推送导丝抵抗阻力，致使超滑导丝误入变异性甲状腺下动脉致动脉末梢损伤、出血，进而引起颈部血肿，后经外科手术明确诊断。为避免出现异常血管损伤，在操作超滑导丝时，应全程X线下仔细进行，动作轻柔缓慢，确保输送导丝前行时在主血管腔内。如遇阻力，不宜反复尝试，需及时造影，或可运用一些现有的技术，如气囊辅助跟踪、手臂外展和深吸气，可以避免导丝在引导导管远侧末端受到“剃刀效应”式的剪切。而遇到极度纡曲的血管应改用其他血管径路入径，同时介入医师需熟练掌握颈部血管解剖及常见变异，以上均是避免和减少这一严重并发症的有效方法。

李伟等报道1例及杨伟宪等报道8例PCI术后纵隔血肿患者，采用保守治疗均获得成功[2]。但由于锁骨与肋骨的存在，导致局部压力无效应用，大多数情况下锁骨下动脉和头臂干动脉穿孔的保守治疗受到阻碍。同时甲状腺下动脉本起源于锁骨下动脉的甲状腺干的分支，而本例甲状腺下动脉变异直接起源于锁骨下动脉，张桦等[3]发现在行甲状腺切除术处理异常甲状腺下动脉时，与起于甲状颈干的同名动脉相比，变异动脉内压力必将增大，造成出血的可能性将会增大。此病例进展性颈部血肿形成可能与上述原因有关。Habib等[4]报道了1例79岁的女性患者，在经桡动脉入径行冠脉介入术中发生锁骨下动脉穿孔，患者接受带膜支架治疗，效果良好。Arsanjani等[5]报道1例73岁男性患者在经右桡动脉入径行冠状动脉支架置入的过程中发生失血性休克，造影证实右锁骨下动脉的1个分支血管-心包横膈膜动脉发生穿孔大出血，经弹簧圈栓塞穿孔动脉后，患者转危为安。本病例损伤的甲状腺下动脉处穿孔部位与椎动脉极为接近。甲状腺下动脉本身细小，可导致带膜支架和弹簧圈栓塞无效，如行带膜支架则可能完全阻塞椎动脉，导致脑梗死甚至死亡。本例患者病情进展快，术中严重活动性出血，血肿阻塞气道，出现呼吸衰竭，立即行环甲膜穿刺并同时快速气管插管，保证呼吸道通畅，同时予以维持生命体征、支持治疗，在弹簧圈封堵、明胶海绵栓塞无效情况下，及时转入外科手术结扎，达到有效止血的目的。术后重症监护一系列治疗措施，也是抢救成功的重要环节。目前甲状腺下动脉变异几率未有报道，出现异常血管破裂大出血，这就要求介入医师严格熟练掌握常见危急重症处理技巧，如环甲膜穿刺、气管插管、心包穿刺等。遇到复杂情况时应增强预防并发症的警惕性，一旦发生，不必慌张，沉着应对，及时处理，避免临床不良事件的发生。

颈部或纵隔血肿是经桡动脉入径行冠脉介入术罕见且严重的并发症，需引起医务人员高度重视。颈部或纵隔血肿重点在于预防，预防的关键是术者准确、熟练的穿刺技术，操作轻柔，正确压迫止血，以及严格掌握抗凝剂用量，熟练掌握颈部血管解剖及常见变异等。早期评估、及时识别、精确的治疗和密切监测对致命并发症的成功治疗都是至关重要的。